Abstract
El sarcoma de la pared abdominal forma parte de un grupo heterogéneo de condiciones neoplásicas malignas raras con patrones morfológicos diferenciados y que se originan en los tejidos mesenquimales. Los sarcomas de partes blandas son más frecuentes en las extremidades inferiores y superiores y en el retroperitoneo, pero rara vez se presentan en la pared abdominal. Este caso corresponde a una paciente de 46 años, sin comorbilidades asociadas, que se quejaba de una inflamación indolora en el flanco derecho con inicio desde hacía 2 meses. La tomografía computarizada (TC) reveló un tumor sólido en la pared abdominal del flanco que medía 10 x 12 cm, y la biopsia de la masa identificó: sarcoma mixoide de alto grado. La paciente fue sometida a resección quirúrgica de la mayor parte de la pared abdominal lateral con cierre del defecto mediante malla de polipropileno, evolucionando satisfactoriamente en el postoperatorio, y permanece en seguimiento durante tres años sin recidiva local ni metástasis.
Palabras clave
Sarcoma de pared abdominal, sarcoma de partes blandas, abordaje quirúrgico
Introducción
Los sarcomas son un grupo heterogéneo de afecciones neoplásicas raras y malignas con mayor prevalencia en individuos adultos de sexo masculino . Los sarcomas de partes blandas corresponden al 1% de los tumores malignos en adultos , y su aparición en la pared abdominal se considera rara ya que corresponden al 0,1% de los tumores malignos . Este grupo de neoplasias tiene su origen en las células mesenquimales de diversos sitios: adipocitos, músculos, vasos sanguíneos, cartílagos, nervios y huesos . El potencial de destrucción y recurrencia del tumor depende del tipo histológico y del grado de mitosis, y el análisis inmunohistoquímico es importante sobre todo para definir el origen del tumor y el pronóstico de los pacientes.
Este informe contiene la descripción de un caso de sarcoma de la pared abdominal y el tratamiento propuesto con la presentación de una gran masa en el flanco derecho.
Resumen del caso
El paciente EBS, sexo masculino, edad de 46 años, de raza mixta, sin comorbilidades previas, fue derivado por la red básica pública de salud al servicio de cirugía del Hospital de Base de Porto Velho, estado de Rondônia, Brasil. La paciente se quejaba de un gran nódulo palpable e indoloro en el flanco derecho, que había aparecido por primera vez hace 2 meses, sin otros síntomas asociados. El paciente no era fumador y no tenía antecedentes familiares de neoplasias. La tomografía computarizada (TC) abdominal reveló un tumor sólido de la pared abdominal que afectaba a los músculos anterolaterales y que medía unos 10 cm x 12 cm en sus diámetros mayores, lo que sugería un tumor primario de la pared abdominal (figura 1). La tomografía computarizada de tórax no mostró evidencia de metástasis pulmonares. La biopsia con aguja del centro del tumor reveló un tumor sarcomatoso mixoide de alto grado.
Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen que muestra un tumor con densidad heterogénea en la pared abdominal anterolateral (flanco derecho), que mide 12 x 10 cm.
La paciente fue sometida a una resección monobloque con incisión elíptica de todas las capas de la pared abdominal incluyendo la piel y el peritoneo de la región anterolateral del abdomen, extendiéndose hasta la región lumbar derecha y el segmento de la 12ª costilla y de una pequeña porción de inserción del diafragma en la región de los músculos resecados (Figura 2). La reconstrucción de la pared abdominal se realizó con una malla de polipropileno de 30 x 30 cm después de suturar el epiplón mayor a lo largo de todo el borde del defecto de la pared abdominal para evitar que las asas intestinales se adhirieran a la prótesis. La malla se fijó en su lugar con suturas de polipropileno no absorbibles de 2,0 en puntos separados (Figura 3). El cierre primario de la piel se realizó con suturas de nylon de 4,0 y fue necesario realizar un drenaje pleural con sello de agua debido a la apertura de la cavidad pleural derecha durante el procedimiento. La paciente evolucionó satisfactoriamente, fue dada de alta al 4º día postoperatorio tras la retirada del drenaje torácico, y fue seguida en el postoperatorio durante tres años sin recidiva local ni metástasis a distancia (Figura 4).
Figura 2. Muestra quirúrgica con todas las capas de la pared abdominal en el flanco junto con el segmento de la 12ª costilla derecha resecada (flecha).
Figura 3. Reconstrucción de la pared con fijación de la malla de polipropileno anterior a la aponeurosis y sutura del epiplón mayor dentro del defecto de la pared. Presencia de drenaje pleural asociado al procedimiento.
Figura 4. Resultado a los tres años de la intervención quirúrgica.
Discusión
Los sarcomas de pared abdominal se manifiestan como una masa abdominal indolora de crecimiento progresivo, y generalmente se diagnostican cuando alcanzan un tamaño superior a 5 cm al ser fácilmente palpables. El principal diagnóstico diferencial de estos sarcomas son las hernias de la pared abdominal, además de los tumores benignos, principalmente las llamadas fibromatosis (tumor desmoide) . La presencia de una masa indolora en la pared abdominal con un tamaño superior a 5 cm aumenta la posibilidad de malignidad , y este hecho también se observó en el caso reportado, donde había una gran masa indolora en el flanco derecho.
En la evaluación diagnóstica de los sarcomas de las extremidades, la resonancia magnética nuclear (RMN) tiene una especificidad superior a la de la TC, sin embargo, en los tumores de la pared abdominal, la TC abdominal permite una mejor evaluación de la relación del tumor con los órganos vitales y las estructuras intraabdominales, como los intestinos . Todos los casos confirmados deben someterse también a una TC de tórax para detectar metástasis pulmonares .
La biopsia de la masa abdominal sospechosa debe realizarse antes de la resección quirúrgica en todos los casos utilizando y tiene una sensibilidad del 80 al 95%, en la definición de la presencia o ausencia de malignidad . El método más adecuado es la biopsia con aguja gruesa del tumor utilizando uno o varios punzones. El subtipo tumoral se asignó con precisión en el 89,5% de los tumores benignos y en el 88,0% de los sarcomas . Sin embargo, la zona de punción debe incluirse en la pieza a resecar. En el caso aquí reportado, el método diagnóstico de elección fue la biopsia con aguja gruesa del tumor junto con un estudio histopatológico e inmunohistoquímico.
El tratamiento del sarcoma de la pared abdominal consiste en la resección en bloque de la lesión con un margen mínimo de 3 cm de tejido libre, involucrando todo el ancho de la pared abdominal, y posiblemente también involucrando la resección de estructuras adyacentes o incluso órganos internos, si hay adherencia o invasión tumoral . La reconstrucción de la pared abdominal puede realizarse mediante colgajos miocutáneos o mallas sintéticas, o una combinación de ambos métodos . Actualmente el uso de mallas abdominales de doble cara está indicado con mayor frecuencia en el cierre de defectos mayores de la pared abdominal con el fin de evitar adherencias de asas intestinales a la malla y la formación de fístulas. En el caso que nos ocupa se utilizó una malla simple de polipropileno (única disponible en el servicio en ese momento), pero la utilización del epiplón mayor con sutura a lo largo de todo el borde del defecto de la pared abdominal y la colocación anterior de la malla fue una táctica quirúrgica sencilla pero eficaz para evitar que la malla se adhiriera a las asas intestinales .
Los tumores clasificados por histología como de alto grado y con un diámetro superior a 5 cm se relacionan con el desarrollo de metástasis, especialmente de tipo pulmonar . Otro aspecto que dificulta la curación de los sarcomas es el riesgo de recidiva local por compromiso de los márgenes quirúrgicos, aunque estos sean microscópicos denominados resección R1 . En caso contrario, la resección R0 es el objetivo ideal y puede mejorar las tasas de 5 años libres de tumor en más del 90%. El paciente estudiado en este caso mostró márgenes quirúrgicos libres y ha sido seguido ahora por tres años sin recurrencia local o metástasis a distancia.
Conclusión
El sarcoma de pared abdominal es una presentación rara de los tumores de partes blandas y necesita una resección agresiva para prevenir la recurrencia local. La reconstrucción de la pared abdominal requiere un enfoque quirúrgico adecuado y un seguimiento prolongado de los pacientes para identificar la recurrencia local o la metástasis.
Conflictos de intereses
Ninguno declarado.
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