Introducción del editor: El Dr. Jorge Alberdi profundiza en el correcto diagnóstico endodóntico y restaurador y en cómo éste puede conducir al éxito en la conservación de los dientes.
El Dr. Jorge Alberdi destaca la importancia del retratamiento endodóntico para la conservación de los dientes
Abstract
El retratamiento endodóntico se lleva a cabo en los casos en los que las terapias endodónticas previas han fracasado. La principal causa de fracaso del tratamiento es la persistencia bacteriana dentro del conducto radicular o la fuga coronal después del tratamiento. El factor clave para lograr el éxito debe ser evaluar si el retratamiento es viable desde el punto de vista patológico y restaurador. La literatura informa de una tasa de éxito que oscila entre el 80% y el 88% para el retratamiento endodóntico; por lo tanto, es un procedimiento con un pronóstico predecible cuando está bien realizado y, esencialmente, cuando hay un diagnóstico correcto. El pronóstico se verá afectado por el tipo de tratamiento previo que haya recibido el diente. Existen numerosas tecnologías, como el microscopio operativo, el CBCT y la ecografía, que ayudan a ejecutar los diferentes procedimientos que puede exigir esta terapia. En general, los procedimientos clínicos incluyen la extracción de la corona y/o el acceso a través de la misma; la extracción de pernos o postes y otros materiales centrales; la extracción de gutapercha, conos de plata, pastas y, en algunos casos, incluso instrumentos separados. Los objetivos de este artículo de revisión/técnica clínica son describir algunas de las situaciones clínicas más comunes que ocurren durante el retratamiento endodóntico y destacar la importancia del retratamiento endodóntico para la conservación de los dientes.
Conclusiones: Partiendo de un correcto diagnóstico endodóntico y restaurador y continuando con una terapia endodóntica adecuada -en este caso el retratamiento- podemos mantener un diente comprometido y conseguir el éxito del tratamiento, no sólo a través de la endodoncia sino también de la odontología en general.
Introducción
El retratamiento endodóntico se define en el glosario de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) como el «procedimiento para retirar los materiales de obturación del conducto radicular del diente, seguido de la limpieza, conformación y obturación de los conductos.» Este procedimiento está indicado en los dientes en los que el tratamiento endodóntico anterior parece inadecuado o ha fracasado, o en los casos de exposición prolongada del material de obturación del conducto radicular al medio bucal, lo que conduce a una patología apical relacionada con la fuga coronal.1
La causa principal del fracaso del tratamiento inicial es la persistencia bacteriana dentro del conducto radicular, o la penetración y/o fuga coronal después del tratamiento.2 Esto indicaría que si el profesional puede desinfectar el sistema de conductos radiculares y lograr un sellado hermético tanto apical como coronal durante el retratamiento, la tasa de éxito aumentaría considerablemente. Dada la complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares, el objetivo de la terapia endodóntica sería reducir la carga bacteriana a niveles compatibles con la curación del huésped.3
Los odontólogos y/o endodoncistas deben estar capacitados para establecer un diagnóstico desde una perspectiva endodóntica y restauradora, abarcando no sólo una visión endodóntica del diente a tratar sino también una visión restauradora. Esto significa que los odontólogos y/o endodoncistas deben evaluar si el retratamiento es viable desde el punto de vista patológico y también considerar si el elemento dental será estructuralmente apto para una restauración adecuada y plenamente funcional en el medio oral después de la terapia endodóntica. Como parte de este proceso de diagnóstico, es necesario evaluar el diente para descartar cualquier fractura radicular vertical (VRF) que pueda estar contribuyendo al fracaso endodóntico que se ha presentado.
Actualmente, una herramienta importante en endodoncia es la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Esta técnica permite al profesional realizar un estudio del diente a tratar en tres dimensiones (3D), antes de iniciar el tratamiento propiamente dicho, y así planificar el tratamiento conociendo los obstáculos anatómicos y/o iatrogénicos presentes.4 Además, esto permite determinar un FRV que muchas veces no es evidente en las radiografías tradicionales y puede ser difícil de identificar durante el examen clínico. Un estudio exhaustivo del caso antes del procedimiento clínico permite al profesional determinar su pronóstico con mayor precisión. Además, la capacidad de detectar fracturas radiculares o situaciones que puedan condicionar el pronóstico es muy útil para determinar la realización del procedimiento y, sobre todo, para poder explicar al paciente los riesgos y beneficios de llevar a cabo el tratamiento.
La literatura reporta una tasa de éxito que oscila entre el 80% y el 88% para el retratamiento endodóntico, siendo por tanto un procedimiento con un pronóstico predecible cuando se realiza bien y, fundamentalmente, cuando hay un diagnóstico correcto.5 Por otro lado, el pronóstico se verá afectado por el tipo de tratamiento previo que haya recibido el diente. Por ejemplo, cuando existe una perforación o un fragmento de instrumento fracturado remanente, entre otras situaciones, las posibilidades de éxito no serán las mismas que si estos inconvenientes no estuvieran presentes, pudiendo disminuir la tasa de éxito hasta un 47%.6
En general, los procedimientos clínicos incluyen maniobras como la extracción de la corona y/o el acceso a través de la misma; la extracción de elementos de anclaje como pernos y postes; y la extracción de gutapercha, conos de plata, pastas y, en algunos casos, incluso la extracción de instrumentos fracturados de los conductos. Una vez realizadas estas maniobras, se debe acceder al sistema de conductos radiculares para limpiarlos, darles forma y, finalmente, volver a obturar el sistema de conductos.7,8 Cabe destacar que el microscopio quirúrgico es un instrumento de gran importancia para abordar las diferentes complejidades y situaciones clínicas mencionadas anteriormente, que se presentan durante el retratamiento endodóntico.9
Además de estos aspectos, sabemos que si las condiciones son favorables, el retratamiento puede realizarse en una sola sesión operatoria.10 Teniendo en cuenta que las técnicas de restauraciones adhesivas post-endodónticas han evolucionado y se han perfeccionado en los últimos años, podríamos incluso sellar definitivamente la cavidad de acceso y colocar el poste en la misma sesión si el caso lo amerita. Las principales ventajas de este procedimiento serían la no contaminación tras el tratamiento durante los procedimientos restauradores y, a su vez, la reducción de posibles errores de procedimiento por desconocimiento de la anatomía interna del diente por parte del odontólogo que no realizó el tratamiento endodóntico.11
Por último, teniendo en cuenta los avances en microcirugía apical y la alta tasa de éxito -aproximadamente el 90%-, el retratamiento quirúrgico debería ser la opción de tratamiento previa a la extracción del diente cuando no se pueda realizar el retratamiento por acceso ortógrado, y otros factores clínicos favorezcan el mantenimiento del diente.12
Los objetivos de este estudio son describir algunas de las situaciones clínicas más comunes que se producen durante el retratamiento endodóntico y destacar la importancia del retratamiento endodóntico para la conservación del diente.
Extracción ultrasónica del poste
Aunque existen varios sistemas mecánicos para la extracción de postes metálicos, en la actualidad, la tendencia es realizar la extracción por vibración ultrasónica.8,13 Lo primero que debemos plantearnos en los casos de postes metálicos es desalojarlos, es decir, eliminar todo tipo de retención de postes que pueda existir. Siempre que sea posible, esto debe hacerse a expensas del poste metálico y no del remanente dental. Por otro lado, dependerá del tipo de poste a eliminar, independientemente de la necesidad de ser cortado o no. En el caso de postes colados en dientes multirradiculares anclados a más de una raíz, es aconsejable cortarlos con fresas de metal de corte de calidad y bajo lupa para evitar dañar el tejido dental remanente durante esta maniobra (Figura 1A). El corte es esencial para este tipo de postes porque la inclinación de la raíz y sus múltiples puntos de anclaje determinan que no haya espacio coronal para el paso del poste si éste no se secciona. Una vez seccionado el poste, se procede a la vibración de las diferentes partes con puntas ultrasónicas bajo irrigación continua hasta la extracción del poste (Figuras 1B, 1C). Otra técnica reportada en la literatura para remover postes colados es perforar el muñón del poste, aplicando vibración ultrasónica a través del orificio y logrando así la remoción del elemento.14,15 Para realizar esta técnica, los postes deben ser paralelos, en caso de que haya más de uno o, más bien, pernos unirradiculares. Esta técnica parece ser muy eficaz, reduciendo en gran medida la fuerza de tracción necesaria para retirar este tipo de clavijas15 (Figura 1D). En el caso de los postes metálicos prefabricados, una vez expuesta su porción coronal, se realiza una vibración ultrasónica en sentido contrario a las agujas del reloj bajo una irrigación constante para facilitar su extracción (Figura 2A). En general, estos postes se retiran más fácilmente que los postes colados. El tiempo de retirada de los postes dependerá del tipo de cemento utilizado en su colocación inicial y de la longitud del poste, requiriendo tiempos más largos con los postes más largos.16
Al contrario de lo descrito sobre los postes metálicos, en el caso de los postes estéticos de composite reforzado con fibra (FRCP), comúnmente conocidos como postes de fibra, la retirada puede ser más compleja. Los postes de fibra están formados por fibras paralelas en una matriz de resina, y la extracción se dirige a la progresión hacia la extensión apical del poste por el centro del mismo trabajando entre las fibras. Se han diseñado numerosas puntas ultrasónicas para este fin, y existen sistemas de extracción, que suelen ser kits vendidos para cada marca.17,18 Estos kits no siempre están disponibles; por lo tanto, una técnica universal para todos los FRCP es la del desgaste por vibración ultrasónica bajo aumento. Esta técnica también se describe con fresas de diamante accionadas por piezas de mano de alta velocidad, pero actualmente se considera más seguro el uso de puntas ultrasónicas recubiertas de diamante. La ampliación es importante en este procedimiento para poder visualizar más claramente los bordes del poste porque la interfaz poste-cemento-dentina de los FRCP es muy difícil de determinar a simple vista. Una vez expuesto el poste y cortado hasta el nivel del orificio del canal en el suelo de la cámara, se recorta el poste cada 1-2 mm, profundizando en la dirección corono-apical (Figura 2B) bajo irrigación continua hasta alcanzar el relleno de gutapercha (Figura 2C). La refrigeración mediante irrigación en estos procedimientos es de gran importancia porque el ultrasonido genera una alta temperatura, y esto es perjudicial para los tejidos dentales y de soporte.8,13
Retirada del material de obturación del conducto radicular
Habiendo retirado los elementos de anclaje, se procede a la retirada del material de obturación, que puede ser gutapercha, sellante endodóntico, puntos de plata, pastas, o cualquier combinación de éstos.
Los conos de plata son materiales de obturación de los conductos radiculares que se utilizaban hace décadas, y que todavía tienen un uso limitado, pero en la actualidad sigue habiendo casos en los que es necesario eliminarlos. Los conos de plata son rígidos y generalmente se encuentran con algún grado de desajuste del conducto, ya que al ser delgados, de forma redonda y con poca conicidad tienden a tener mayor volumen de sellador a cono en el conducto. Generalmente, un remanente de estos conos está presente en la cámara coronal, lo que permite al profesional agarrarlos y retirarlos con unas pinzas finas. Además, el uso de ultrasonidos para desalojarlos, si están adheridos al canal, puede ser beneficioso. Esto favorecería su extracción, pero por otro lado, son muy frágiles. En presencia de una vibración ultrasónica excesiva o de algún fresado, pueden romperse y quedar atrapados dentro del canal, complicando su extracción. Se puede enhebrar una lima manual por el lado de la punta de plata y, tras penetrar varios milímetros en el canal, un tirón de la lima puede enganchar la punta de plata y desalojarla del canal. Cuando se utilizaban las puntas de plata, se preparaba una amalgama como obturación coronal, cubierta muchas veces por una corona colada. La amalgama debe retirarse utilizando sólo fresas giratorias para romperla, y luego seguir cuidadosamente con ultrasonidos para no cometer el error de cortar los conos de plata en la abertura del conducto (figura 3A).
En general, los conductos radiculares suelen rellenarse con gutapercha cuando los pacientes acuden a la clínica dental. La gutapercha es un material termoplástico, por lo que existen diferentes técnicas para su extracción. La técnica tradicional utiliza limas K o limas H, junto con disolventes químicos como el xilol o el cloroformo para ablandar el componente de gutapercha del material de obturación, lo que permite que la lima penetre más profundamente en el conducto. El procedimiento comienza desde la corona hasta el ápice, utilizando una abundante irrigación con una solución fisiológica y/o hipoclorito de sodio junto con la extracción. En los conductos radiculares con obturaciones muy compactas se pueden emplear fresas de punta para los tercios coronal y medio. Posteriormente, junto con la endodoncia mecanizada, han surgido diferentes marcas de sistemas de eliminación de gutapercha. Todos funcionan de la misma manera, generalmente utilizando un movimiento de rotación (Figura 3B). Actualmente, los instrumentos WaveOne® (Dentsply Maillefer, Suiza) y Reciproc® (VDW, Alemania), de movimiento alternativo, también han sido sugeridos para remover la gutapercha con muy buenos resultados reportados en la literatura19 (Figura 3C). En cualquier caso, y teniendo en cuenta estas variadas posibilidades, una técnica recomendada sería utilizar sistemas mecanizados para eliminar la mayor parte del material de obturación radicular sin disolvente, y luego terminar la porción apical o las curvaturas manualmente con disolvente si es necesario.20 Aunque el uso de disolventes facilita el procedimiento al ablandar la gutapercha, por otro lado, la gutapercha se adhiere a las paredes del conducto radicular, dificultando a veces su completa eliminación.
Los disolventes residuales pueden dificultar el contacto del nuevo material de obturación (sellador y gutapercha) creando potencialmente una vía de fuga con el tiempo. Por lo tanto, se recomienda su uso sólo cuando sea imprescindible. Actualmente, se propone el uso de ultrasonidos con aumento para eliminar los restos de material de obturación dentro del conducto y optimizar su limpieza (Figura 3D).
Canales radiculares omitidos
Muchas veces, la causa del fracaso del tratamiento inicial es la presencia de bacterias en algunos canales omitidos. Los casos más comunes son el segundo conducto mesiobucal (MB2) del primer molar maxilar, la presencia de dos conductos en el segundo premolar maxilar, dos conductos en los incisivos y premolares inferiores, y la presencia de dos conductos distales en los molares mandibulares. En raras ocasiones, aunque es posible, la presencia del conducto mesial medio del primer molar mandibular puede ser la causa de la falta de anatomía que lleva al fracaso del tratamiento endodóntico inicial (figura 4A). De todos los casos reportados, el canal mesial medio es el menos común.21,22 Para determinar la presencia de estos canales perdidos durante el diagnóstico, cuando no se pueden visualizar claramente en una radiografía periapical, el uso de la tomografía vuelve a ser una herramienta importante en la exploración de estos canales y su descubrimiento4,23 (Figura 4B). Una de las causas más frecuentes de omisión de canales es el MB2. Este conducto está presente en un porcentaje de casos que oscila entre el 55% y el 70% e incluso hasta el 80% de los casos, según diferentes autores24,25. Independientemente de estas cifras, llama la atención que la tasa de descubrimiento de este conducto sea mayor en el retratamiento que en el tratamiento inicial.26 Esto podría deberse a que, ante el fracaso del tratamiento inicial y durante la búsqueda de su causa, la dedicación del profesional actuante para encontrar el conducto radicular es mayor (Figura 4C). Otro factor importante a tener en cuenta respecto al conducto MB2 es que en el 39% de los casos termina en un foramen independiente.24 En estos casos, el uso de la tomografía también puede orientar en el descubrimiento de los mismos y en la determinación de su localización, para permitir planificar su búsqueda de forma predecible.4,27
Extracción de instrumentos fracturados
En los casos de retratamiento no quirúrgico, una de las situaciones más complejas de resolver es la extracción de instrumentos fracturados del interior del conducto (Figura 4D). Se han descrito numerosas técnicas, desde el uso de limas de mano para atrapar y extraer los fragmentos hasta innumerables dispositivos fabricados para este fin.28 En cuanto al uso de estos kits específicos, es interesante señalar que cada operador debe elegir el que considere más adecuado a su formación.
Una técnica universal es el uso de finas puntas ultrasónicas bajo aumento, preferiblemente un microscopio quirúrgico. Lo primero que debemos conseguir es un acceso directo al instrumento a extraer. La técnica consiste en exponer el instrumento de 1 mm a 3 mm en su porción más coronal para poder realizar la vibración ultrasónica en ese lugar, y así desbloquear el fragmento y extraerlo. La longitud expuesta dependerá también de la longitud del fragmento. Este procedimiento lleva tiempo y debe realizarse con cuidado porque el espacio que se genera para desalojar el fragmento es a costa del tejido dental, debilitando estructuralmente la raíz. Esta situación también puede provocar accidentes como perforaciones, en el caso de no tener una buena visión y un movimiento fino y preciso. Por lo tanto, esta maniobra debe ser lo más conservadora posible.29 Algunos factores determinarán la conveniencia de extraer el fragmento fracturado. En primer lugar, su posición en el conducto radicular es fundamental, ya que cuanto más apical sea el fragmento, más difícil será su extracción. Además, si el instrumento está más allá de la curvatura del conducto o no es visible, las posibilidades disminuyen de pocas a ninguna, aumentando el riesgo de complicaciones.30
Tratamiento de las perforaciones radiculares
Las perforaciones radiculares son errores que se cometen a menudo durante el tratamiento endodóntico. Las perforaciones radiculares pueden producirse a diferentes niveles, y podríamos clasificarlas didácticamente según su localización en tercio apical, tercio medio, tercio coronal o suelo de la cámara. En el tercio apical, las perforaciones suelen producirse cuando hay un resalte, y se intenta negociar el conducto; en ese intento, se perfora el conducto, transportándolo. Las perforaciones también pueden producirse al intentar extraer instrumentos fracturados, como se ha descrito anteriormente. En el tercio medio, la causa suele deberse a desviaciones en la preparación del poste, o en algunos casos, como en las raíces mesiales de los molares mandibulares, también puede deberse a un desgaste excesivo de la pared furcal durante la instrumentación-stripping relacionado con la concavidad natural en la cara distal de la raíz mesial. En el tercio coronal, las perforaciones suelen producirse durante la preparación del poste o por errores al acceder al conducto en las fases iniciales del tratamiento endodóntico. Lo mismo ocurre con las perforaciones del suelo de la cámara, generalmente relacionadas con una desorientación espacial del operador al acercarse a la cámara pulpar y buscar la apertura del conducto, que es aún mayor en los casos de cámaras pulpares muy escleróticas debido a la formación de dentina secundaria. Un factor pronóstico importante con respecto al lugar de la perforación está relacionado con el nivel del hueso circundante, ya sea por encima o por debajo del nivel del hueso crestal. El tamaño de la perforación también es importante, estando inversamente relacionado con el pronóstico, y un factor adicional importante es si la perforación es reciente o de larga duración.31
Respecto al sitio de la perforación, si las perforaciones están por encima del nivel del hueso crestal, el sellado permanente es más complejo, considerando que están prácticamente expuestas al ambiente oral. En estos casos, los materiales de elección suelen ser ionómeros de vidrio o resinas compuestas. Por otro lado, en los casos de perforaciones por debajo de los niveles de hueso crestal o piso de cámara, el material de elección es el agregado de trióxido mineral (MTA), con muchos años de estudios al respecto.32-34 Actualmente también se sugiere el uso de nuevos materiales biocerámicos.35 En el caso de las perforaciones del piso de cámara, que suelen ser las más comunes, es importante considerar al momento del diagnóstico si son recientes o de larga data. La diferencia si son de larga duración es que suelen tener una lesión ósea asociada. El tratamiento en estos casos comienza con el legrado del tejido de granulación que ocupa el espacio de la lesión ósea con excavadoras o, idealmente, con electrocauterio/láser. A continuación, se limpian los bordes de la perforación con ultrasonidos porque probablemente estén contaminados. Y por último, en estos casos, antes de colocar MTA en el lugar de la perforación, es opcional colocar una membrana de colágeno o similar en el espacio de la lesión, al igual que el uso de hidróxido de calcio, para generar una barrera que impida la extrusión del material de reparación MTA.36 El uso de la membrana de barrera limita la extrusión del exceso de material de reparación en el espacio dejado por la lesión ósea y permite la cicatrización ósea con relleno óseo a lo largo del tiempo.
Discusión
El retratamiento endodóntico, en sentido ortógrado o retrógrado según el caso, debe ser la opción de elección antes de la extracción del diente y de la colocación del implante cuando el diente es estructuralmente sano y las condiciones periodontales justifican el mantenimiento del diente. Se analizaron numerosos procedimientos descritos en este estudio para realizar el retratamiento endodóntico. Los implantes dentales son la alternativa ideal para sustituir un diente que no puede ser tratado, y tienen un buen pronóstico. Es por ello que, antes de tomar la decisión de realizar la extracción del diente, el odontólogo/endodoncista debe realizar una evaluación multidisciplinar.37
El uso de la tecnología en el retratamiento endodóntico, como el uso de la CBCT para el diagnóstico y la ampliación en la práctica clínica dental, nos permite realizar procedimientos más predecibles. El procedimiento clínico del retratamiento endodóntico bajo el microscopio quirúrgico nos permite abordar casos de gran complejidad y mejorar el alcance de nuestro tratamiento y su pronóstico, siempre con la ayuda de una adecuada formación del operador.9,38 Además, la ecografía se convierte en un instrumento de gran utilidad en la mayoría de las fases de la terapia endodóntica, especialmente en el retratamiento no quirúrgico y quirúrgico.13
Una vez finalizadas las tareas de retirada de anclajes y materiales de obturación, sellado de perforaciones, etc., el modelado y desinfección del conducto radicular son imprescindibles para poder volver a sellarlo adecuadamente. Dependiendo del criterio clínico del operador, se recomienda la colocación de un nuevo poste o restauración final para evitar la contaminación de los conductos radiculares retratados.10 Un adecuado sellado coronal es esencial para evitar la fuga coronal y lograr el éxito de nuestras terapias, es decir, la salud del periodonto perirradicular.39,40 Aunque el sellado coronal mejora el pronóstico del retratamiento, otros factores que lo afectan pueden ser el tamaño de la lesión perirradicular previa, la presencia de perforaciones o la imposibilidad de conseguir un sellado apical, entre otros.41 Según una revisión de Ng, et al, la tasa de supervivencia a los 4 años fue similar entre el tratamiento inicial y el retratamiento, alcanzando el 95%.42
El mantenimiento de los dientes implica la preservación del periodonto, lo que se traduce en la conservación de los niveles óseos y gingivales, que tienen un gran valor estético en la odontología actual. Muchas veces, la extracción del diente puede ser una alternativa más sencilla que el retratamiento endodóntico, pero esa no debe ser la razón de la decisión.43 En lo que respecta a realizar una derivación o tomar la decisión de mantener o sustituir un elemento dental, es muy importante que los odontólogos generales conozcan las posibilidades del tratamiento endodóntico actual y sus beneficios.44,45
El éxito de un implante dental o de un tratamiento endodóntico depende a su vez de la experiencia del operador; esto significa que las estadísticas y los estudios de revisión publicados en ambas especialidades no siempre revelan la realidad actual de la especialidad. Es por ello que las publicaciones al respecto deben ser leídas y comprendidas cuidadosamente para no dejarse influenciar por resultados que pueden no ser adecuados. Ambas terapias, correctamente elegidas y llevadas a cabo, pretenden devolver la salud al paciente junto con la función masticatoria y la estética. Es inadecuado analizarlas como procedimientos que compiten entre sí -endodoncia versus implante-; deben ser consideradas como procedimientos complementarios para restaurar la salud oral del paciente.43
Conclusiones
A partir de un correcto diagnóstico endodóntico y restaurador y continuando con la terapia endodóntica adecuada -en este caso el retratamiento- podemos mantener un diente comprometido y lograr el éxito del tratamiento, no sólo a través de la endodoncia sino de la odontología en general. Una adecuada restauración coronal y los seguimientos rutinarios son esenciales para evaluar el éxito a largo plazo de nuestras terapias.
Agradecimiento: El Dr. Alberdi extiende su agradecimiento al Dr. Fernando Goldberg por su orientación en la redacción de este manuscrito.
El Dr. Peter Raftery comentó sus ideas sobre el correcto diagnóstico endodóntico y restaurador y las técnicas mínimamente invasivas. Consulte su artículo aquí.