Por Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; y Cammy BAhner, MS
El uso de la VNG junto con las pruebas vestibulares/de equilibrio tradicionales
Nota del editor: El siguiente artículo es la segunda parte de una serie que comenzó con el artículo «Pruebas de detección para pacientes con vértigo» en el HR1 de abril de 2012.
Aunque los sistemas vestibular y auditivo funcionan en tándem y comparten muchas características anatómicas y fisiológicas, el sistema vestibular es filogenéticamente más antiguo2 y podría decirse que más intrincado. Cada sistema vestibular está compuesto por el utrículo, el sáculo y tres canales semicirculares, cada uno de los cuales es responsable de detectar un plano de movimiento específico.
Para mantener el equilibrio en una persona sana, el cerebro generalmente percibe entradas iguales pero opuestas de los sistemas vestibulares izquierdo y derecho. Los sistemas vestibulares son imágenes especulares el uno del otro; cuando un lado envía información excitatoria al cerebro, el otro lado envía información inhibitoria igual y opuesta. Si un órgano vestibular es débil o funciona mal, el cerebro percibe un «desajuste» de la información sensorial vestibular, lo que provoca mareos.
El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) es un movimiento ocular reflejo que normalmente se produce en respuesta al movimiento de la cabeza. El RVO permite a los humanos enfocar objetos fijos mientras la cabeza (y el cuerpo) están en movimiento. La disfunción del VOR provoca quejas de inestabilidad crónica, sensación de «mareo» y desorientación. Las anomalías del VOR demostradas a través de movimientos oculares inusuales/anormales se captan y registran con precisión y facilidad mediante la videonistagmografía.
Videonistagmografía (VNG)
Para diagnosticar y tratar el mareo, lo ideal sería contar con un audiólogo experto que trabaje en un sofisticado laboratorio vestibular (que incluya ENG, VNG, VEMP, silla giratoria, VAT, CDP, etc.). Desgraciadamente, no siempre se dispone de expertos y equipos de última generación, por lo que pruebas menos sofisticadas (pero aún así muy útiles) pueden resultar beneficiosas a la hora de establecer un diagnóstico diferencial para el paciente mareado.1
Este artículo explora las ventajas de utilizar el VNG junto con las pruebas vestibulares/de equilibrio tradicionales. El VNG ofrece ventajas significativas sobre las pruebas tradicionales de electronistagmografía (ENG) con utilidad para adultos y niños.1
Hain3 informó de la superioridad del VNG sobre la ENG basándose en una mayor resolución, una mayor estabilidad y una mayor capacidad para observar, capturar y registrar el movimiento ocular torsional. McCaslin y Jacobson4 informaron de una serie de ventajas con el VNG en comparación con la ENG tradicional, entre las que se incluyen:
- Las gafas VNG se aplican rápidamente al paciente;
- Los sistemas de grabación VNG generalmente tienen un bajo nivel de ruido, lo que proporciona grabaciones de mejor calidad; y
- Las grabaciones VNG pueden recuperarse según sea necesario para su posterior análisis.
De hecho, los electrodos ENG se colocan tradicionalmente alrededor de los ojos para registrar y medir el potencial córneo-retiniano (CRP), mientras que el VNG utiliza gafas (de infrarrojos u otra tecnología) para registrar el movimiento de la pupila.5 La VNG requiere menos tiempo de preparación (no hay que frotar, pegar o fijar los electrodos) y no requiere verificar las impedancias ni limpiar/esterilizar los electrodos.
Pruebas vestibulares
Debido a que el sistema vestibular es un sistema tan intrincado, no existe una «prueba única» para diagnosticar los trastornos vestibulares. Más bien, la evaluación del sistema vestibular requiere una batería de pruebas, cada una de las cuales estimula y enfatiza una estructura específica, mientras sondea y evalúa la disfunción. El protocolo de batería de pruebas básico sugerido para los trastornos vestibulares es:
- Antecedentes del paciente
- Otoscopia
- Estudios audiométricos completos
- Exámenes clínicos (ver artículo anterior)
- Videonistagmografía (VNG)
- Nistagmo espontáneo
- Nistagmo evocado por la mirada
- Rastreo de seguimiento suave
- Prueba de sacada
- Maniobra deManiobra de Hallpike
- Prueba posicional
- Irrigación calórica (se abordará en el tercer artículo de esta serie)
Aunque los audiólogos realizan a diario historias clínicas exhaustivas, cuando trabajan con un paciente mareado, añadir algunas/todas estas preguntas puede resultar beneficioso (ver Smith et al1 para detalles completos):
- ¿Describa sus síntomas sin utilizar la palabra «mareado»?
- ¿Ha estado enfermo recientemente?
- ¿Ha tenido un cambio reciente en la medicación?
- ¿Hay sonidos inusuales en sus oídos cuando está mareado?
- ¿Experimenta mareos cada vez que mueve la cabeza de cierta manera (mirando hacia arriba, tumbado, agachado, etc…)?
- ¿Sus síntomas se producen sólo cuando gira la cabeza o se tumba de un lado?
- ¿Tiene una sensación de «congestión» en uno o ambos oídos cuando está mareado?
- ¿Experimenta mareos justo después de acostarse?
La batería de VNG puede considerarse como tres protocolos de pruebas principales:
1) Pruebas de motilidad ocular,
2) Pruebas posicionales y
3) Irrigación calórica.
Las pruebas de motilidad ocular se utilizan para descartar la presencia de nistagmo espontáneo subyacente, y las pruebas oculares ayudan a evaluar el VOR. Las pruebas posicionales ayudan a determinar si las quejas del paciente están relacionadas con la posición de la cabeza en el espacio. Por último, la irrigación calórica analiza la intensidad de la respuesta vestibular del paciente y determina de forma general si la función vestibular simétrica está presente o ausente en los sistemas vestibulares unilaterales.
Instalación básica de la VNG
La sala de exploración de la VNG incluye una mesa de exploración para que el paciente pueda tumbarse cómodamente durante todo el proceso de evaluación. Aunque la mesa en sí requiere una «huella» de aproximadamente 6 por 2 pies, el audiólogo tendrá que ser capaz de caminar completamente alrededor de la mesa mientras el paciente está en posición supina. Por lo tanto, el espacio físico suele ser un problema.
El monitor del ordenador VNG debe colocarse de forma que el audiólogo pueda visualizar fácilmente los movimientos oculares del paciente y los subsiguientes trazados en la pantalla mientras trabaja con el paciente y lo ajusta. Las gafas VNG deben colocarse en el paciente (con la ayuda de éste) de manera que queden «ajustadas», pero no incómodas.
Batería de pruebas VNG
Nistagmo espontáneo. La presencia de nistagmo espontáneo puede sesgar los resultados de todas las demás pruebas. 
Figuras 2 y 3Por lo tanto, hay que descartar el nistagmo espontáneo antes de realizar otras pruebas VNG. La presencia de nistagmo espontáneo puede ser una indicación de afectación vestibular central o periférica (Figuras 2 y 3).
Prueba de la mirada. La prueba de la mirada (Figuras 4 y 5) evalúa la capacidad del paciente para mantener una mirada fija sin movimientos extraños (es decir, sacudidas de onda cuadrada o nistagmo). La incapacidad de mantener una mirada fija puede ser una indicación de una lesión del sistema vestibular central o periférico. Los parámetros que se evalúan son: primario (en línea recta), mirada a la izquierda, mirada a la derecha, mirada hacia arriba y mirada hacia abajo.
Seguimiento suave. La persecución suave evalúa la capacidad del paciente para seguir con precisión un objetivo visual de forma suave y controlada. El seguimiento suave evalúa el sistema vestibular central del paciente. Aunque se han investigado varios métodos de seguimiento de persecución suave, es el método de velocidad controlada el que ha demostrado ser el más útil desde el punto de vista clínico y el que se describe aquí.
Un paciente con capacidad para realizar el seguimiento de persecución suave con normalidad producirá un trazado en el que el Figuras 4 – 9
estímulo y la respuesta son idénticos (Figuras 6 y 7). El seguimiento suave es el más sensible (de las pruebas de motilidad ocular) al envejecimiento (es decir, los pacientes mayores son más propensos a producir errores). Además, la persecución suave es una tarea inusual, y puede ser necesario «enseñar» al paciente durante dos o tres «ensayos»
Sacadas. La prueba de sacadas (Figuras 8-10) se utiliza para evaluar la capacidad del paciente para mover con precisión los ojos de un punto focal designado a otro en un único y rápido movimiento. La capacidad de realizar con precisión la prueba de sacadas evalúa el sistema vestibular central del paciente.
El paradigma de sacadas aleatorias se ha establecido como el más útil de las pruebas de sacadas en el que se indica al paciente que siga un punto controlado digitalmente a través de su campo de visión moviendo sólo los ojos (no la cabeza). Los pacientes con respuestas normales producirán un trazado en el que el estímulo y la respuesta son idénticos. El análisis de la prueba sacádica consta de tres parámetros:
- Latencia: El tiempo que tardan los ojos del paciente en encontrar el objetivo.
- Precisión: Si el paciente puede mover los ojos directamente hacia el objetivo sin «pasarse» o «quedarse corto» con el objetivo.
- Velocidad: La rapidez con la que los ojos se mueven de un punto a otro.
Optocinética. El reflejo optocinético está mediado dentro del sistema vestibular central y permite a los ojos seguir objetos en movimiento mientras la cabeza permanece inmóvil. La incapacidad de producir un nistagmo optocinético simétrico (OKN) implica una disfunción del sistema vestibular central. El OKN sólo da una indicación aproximada de la integridad del sistema vestibular central; la prueba de seguimiento suave y la prueba de sacada son pruebas más fiables del sistema vestibular central.
El OKN se mide hacia la derecha y hacia la izquierda a distintas velocidades. Un paciente con la capacidad de realizar la OKN con normalidad producirá trazados que son bastante simétricos con «latidos» relativamente uniformes en apariencia (Figura 11). Una respuesta anormal observada en una dirección (pero no en la otra) es altamente sugestiva de un trastorno vestibular (Figura 12). Sin embargo, si la respuesta anormal no se acompaña de nistagmo espontáneo
Figuras 10 – 14, el trastorno es probablemente central.
Pruebas posicionales. La prueba posicional (Figuras 13 y 14) se utiliza para determinar si un cambio de posición provoca nistagmo. La prueba posicional es una evaluación del sistema vestibular periférico y refleja una asimetría en la frecuencia tónica de reposo de los dos órganos terminales vestibulares. Es especialmente importante descartar el nistagmo espontáneo antes de realizar la prueba posicional.
La prueba posicional se realiza con la visión denegada (utilizando gafas VNG cubiertas) de forma que el paciente no pueda suprimir el nistagmo enfocando sus ojos en un punto del espacio. Los pacientes que obtienen un resultado positivo (en un plazo de 15 segundos) después o durante el desplazamiento de una posición a otra suelen tener una lesión vestibular en el oído inferior. La prueba posicional también se utiliza en el diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
Maniobra de Dix-Hallpike. La maniobra de Dix-Hallpike se utiliza para diferenciar el vértigo posicional del vértigo posicional paroxístico benigno. La maniobra se realiza mejor con la visión negada y con los brazos del paciente cruzados sobre el pecho. El examinador tiene al paciente sentado en la camilla y le ayuda rápidamente a tumbarse y a «colgar la cabeza» de cada lado de la camilla (un lado por maniobra).
Si el paciente no tiene vértigo posicional (Figura 15), el trazado será una línea recta (se espera un movimiento ocular normal). Si el paciente tiene vértigo y muestra nistagmo, es importante observarFiguras 15 y 16
el monitor de vídeo en busca de varias características para diferenciar el «vértigo posicional» del VPPB (Figura 16), como por ejemplo:
- ¿Tiene el nistagmo un inicio retardado de 2-20 segundos?
- ¿Es el nistagmo torsional («rotatorio»)? ¿Se fatiga el nistagmo después de unos segundos?
- ¿Se invierte la dirección del nistagmo cuando se vuelve a sentar al paciente?
- ¿Es el nistagmo menos intenso al volver a realizar la prueba?
En general, todas o la mayoría de estas características se presentarán juntas para apoyar el diagnóstico diferencial de VPPB. Sin embargo, si el nistagmo está presente en ausencia de las características del VPPB mencionadas anteriormente, es probable que el origen del problema sea un trastorno vestibular periférico diferente (es decir, no el VPPB).
Conclusión
El paciente mareado supone un reto para el audiólogo; un diagnóstico diferencial claro rara vez depende de una prueba específica. Más bien, el diagnóstico diferencial surge después de completar y analizar una batería de pruebas consideradas en conjunto con la historia del paciente, los hallazgos físicos y los signos y síntomas únicos. Es muy importante que la calidad de vida del paciente mareado mejore tras un diagnóstico preciso y un tratamiento médico, quirúrgico o de rehabilitación vestibular adecuado.6
Las pruebas de equilibrio tradicionales se han llevado a cabo (durante décadas) mediante la electronistagmografía, que emplea electrodos para medir y registrar el potencial córneo-retiniano, secundario a los movimientos oculares asociados al VOR. La videonistagmografía ofrece múltiples ventajas sobre la electronistagmografía en lo que respecta a los protocolos de preparación y a los tiempos, y proporciona un registro directo del movimiento ocular mucho mejor y de mayor calidad para apoyar mejor un diagnóstico diferencial. La VNG se prefiere y se recomienda sobre la ENG por estas mismas razones.7
La irrigación calórica bitérmica mediante VNG se abordará en la Parte 3 de esta serie.
Amanda Smith, AuD, es directora de audiología en Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, es director de relaciones profesionales en Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, es directora de audiología clínica en Interacoustics A/S, Assens, Dinamarca; y Cammy Bahner, MS, es audióloga clínica senior en Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Disponible en: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibular function-making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Papel actual del examen de videonistagmografía en el contexto de la batería de pruebas de función del equilibrio multidimensional. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Otras lecturas recomendadas
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Disponible en: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
El papel de la videonistagmografía (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx