Abstract
Ralstonia pickettii es un patógeno poco frecuente y aún más raro en individuos sanos. Aquí informamos de un caso de bacteriemia por R. pickettii que condujo a un absceso de la válvula aórtica y a un bloqueo cardíaco completo. Por lo que sabemos, éste es el primer informe de un caso de la especie Ralstonia que causa endocarditis infecciosa con absceso perivalvular.
1. Informe del caso
Una mujer de 51 años de edad con antecedentes médicos de trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar y diabetes mellitus tipo 2 bien controlada (hemoglobina A1c 6,1%) se presentó tras varios días de empeoramiento del dolor torácico, fiebres bajas y escalofríos. Varias semanas antes de la presentación, al paciente se le había colocado un catéter venoso central para recibir infusiones de hierro por vía intravenosa para tratar la anemia ferropénica refractaria. Tres semanas antes de la presentación, el paciente se sometió a una liberación del túnel tarsal izquierdo sin complicaciones postoperatorias. Cuando se presentó en el hospital para su evaluación, estaba bradicárdica con un pulso de 48 latidos por minuto, hipotensa con una presión arterial de 106/54 mmHg (en comparación con su hipertensión de base), y febril a 101,3°C. Dados sus antecedentes de trombosis venosa profunda, se ordenó una angiografía por tomografía computarizada (TC) que no reveló nuevos émbolos pulmonares pero mostró lesiones pulmonares cavitarias sugestivas de émbolos sépticos. Un electrocardiograma (ECG) demostró un ritmo de escape acelerado con bloqueo auriculoventricular completo (Figura 1). Se obtuvieron hemocultivos y urocultivos, y se inició la cobertura empírica del paciente para la endocarditis con vancomicina, gentamicina y micafungina.
Dada la evidencia de embolia séptica en la TC, la fiebre y los hallazgos del ECG de bloqueo AV completo, se realizó un ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial el segundo día del ingreso, seguido de un ecocardiograma transesofágico (ETE) el tercer día del ingreso. La ETE confirmó los hallazgos iniciales de la ETT de un engrosamiento de la válvula aórtica en la cúspide coronaria izquierda altamente sugestivo de vegetación (Figura 2) y de una regurgitación aórtica severa asociada. Además, se observó una densidad ecográfica en la raíz aórtica con transmisión de flujo en color altamente sugestiva de un absceso de la raíz aórtica con fístula (Figura 3). Había una regurgitación moderada de la válvula mitral con una función sistólica ventricular izquierda normal. También se observó una válvula aórtica bicúspide en la ETE. Se observaron cocos grampositivos en la tinción de Gram de los hemocultivos realizados al ingreso, por lo que se continuó con vancomicina y gentamicina. La paciente fue remitida a cirugía cardiotorácica urgente con sustitución de la válvula aórtica por una válvula de tejido de 19 mm de estilo libre, incisión y drenaje y desbridamiento del absceso subanular, y reconstrucción de la valva anterior proximal de la válvula mitral y del anillo aórtico con colocación de un parche pericárdico que se realizó en un hospital externo el sexto día de hospitalización. No se colocó ningún marcapasos en este momento de la cirugía, ya que los cirujanos cardiotorácicos consideraron que sería mejor colocarlo una vez que sus cultivos de sangre fueran estériles. En el momento de la sustitución de la válvula se colocó un marcapasos transfemoral.
Dentro de las 24 horas de hospitalización, los cultivos de sangre extraídos al ingreso comenzaron a cultivar lo que inicialmente se identificó como cocos Gram-positivos. Sin embargo, al tercer día del ingreso se reevaluó la tinción de Gram y cambió a bacilos Gram-negativos identificados como especies de Ralstonia. En los hemocultivos repetidos en días consecutivos hasta el día de la cirugía crecieron especies de Ralstonia persistentes, que finalmente se identificaron como Ralstonia pickettii. Las muestras quirúrgicas de la válvula aórtica y del absceso anular presentaban un fuerte crecimiento de R. pickettii (intervención quirúrgica el día 6). Todos los hemocultivos posquirúrgicos fueron negativos (Tabla 1). La paciente recibió inicialmente una cobertura agresiva contra los grampositivos con vancomicina y gentamicina; sin embargo, se cambió rápidamente a levofloxacino una vez que se recuperó la sensibilidad. La especie Ralstonia, identificada posteriormente como pickettii, era sensible a las quinolonas y al trimetoprim-sulfametoxazol, con una sensibilidad intermedia a la piperacilina/tazobactam, el imipenem y la cefepima, y una resistencia completa a la tobramicina, la amikacina y la gentamicina. Su curso postoperatorio no tuvo incidencias, salvo las extracciones dentales realizadas por necrosis extensa y caries. Se le inició el tratamiento con levofloxacino el cuarto día de su ingreso y completó un total de ocho semanas de terapia postoperatoria. Tras la esterilización de los cultivos de sangre aproximadamente una semana después de la cirugía, se implantó un marcapasos de doble cámara.
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| DPA: días postadmisión; TTP: tiempo hasta la positividad en horas. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Desgraciadamente, poco después de completar las ocho semanas iniciales de terapia antibiótica, la paciente desarrolló una bacteriemia recurrente con Ralstonia pickettii complicada por un absceso perianular alrededor de la nueva prótesis de la válvula aórtica y un pseudoaneurisma de la aorta ascendente. Fue llevada de nuevo de urgencia para repetir la sustitución de la raíz aórtica con un homoinjerto de 24 mm y tratada con una terapia antibiótica agresiva con trimetoprim-sulfametoxazol y levofloxacina (tras repetir las pruebas de sensibilidad). Lamentablemente, el paciente sucumbió rápidamente a la infección y falleció debido a las complicaciones de la bacteriemia persistente.
Las especies de Ralstonia son bacilos aerobios Gram negativos, oxidasa positivos y no fermentadores que en los últimos años se han identificado como patógenos oportunistas emergentes en huéspedes inmunocomprometidos. Se han identificado fuentes tanto ambientales como hospitalarias en la infección humana. Del género Ralstonia, Ralstonia pickettii, antes conocido como Burkholderia pickettii, se considera el de mayor importancia clínica. Se identificó por primera vez como Pseudomonas pickettii en 1973 y luego se reclasificó en 1992 al género Burkholderia y, finalmente, en 1995 a un nuevo género Ralstonia , basándose en la composición de lípidos y ácidos grasos celulares, el análisis fenotípico y la secuenciación e hibridación del ADN y del ARNr 16s. La enfermedad asociada a Ralstonia pickettii va desde lo asintomático hasta la septicemia y la muerte.
2. Discusión
Históricamente, el primer caso documentado de bacteriemia y muerte por Ralstonia se notificó en 1968 . En ese momento, el patógeno se notificó como una bacteria Gram negativa no clasificada (Grupo IV d) que sólo se identificó posteriormente como Ralstonia pickettii . Se trataba de un varón afroamericano de 33 años que tenía cultivos de sangre persistentemente positivos con un bacilo gramnegativo del grupo IV d resistente a todos los antibióticos intentados (ampicilina, penicilina G y cloranfenicol). Se rechazó la autopsia; sin embargo, se observó que el paciente tenía hemocultivos positivos persistentes, un soplo sistólico duro IV/VI en el vértice que se transmitía a la axila, y fiebres, lo que sugiere una endocarditis por bacteriemia persistente como causa de la muerte .
Los brotes más recientes de infecciones por Ralstonia pickettii están documentados como brotes nosocomiales relacionados con el uso de soluciones médicas contaminadas (suero fisiológico, agua estéril, desinfectantes, ranitidina intravenosa y narcóticos) utilizadas en el cuidado de pacientes . En la Tabla 2 se ofrece una revisión exhaustiva de la literatura hasta la fecha desde 2005 en adelante que refleja las posibles fuentes de contaminación así como los resultados. Antes de 2006, Ryan et al. ofrecen una excelente revisión exhaustiva. Se cree que la presunta capacidad de Ralstonia de persistir en estas soluciones estériles está asociada a su capacidad de sobrevivir en un amplio rango de temperaturas (15°C-42°C) y de atravesar los filtros de 0,2 y 0,45 μm, que se utilizan para filtrar y esterilizar las soluciones médicas . En una revisión de la literatura se han registrado 55 casos de infecciones por especies de Ralstonia, que van desde la bacteriemia hasta la meningitis. La mayoría de las infecciones notificadas se han tratado con piperacilina, imipenem más amikacina y una combinación de cefalosporinas sin nombre y aminoglucósidos, así como con meropenem. No existe una recomendación estandarizada para el tratamiento de la infección por Ralstonia debido a las diferencias en la sensibilidad, en particular a los carbapenems y los aminoglucósidos, así como a la variedad de la enfermedad, que incluye desde la asintomática hasta la sepsis franca, como en nuestro paciente. Sólo ocho casos documentados han resultado mortales. El primer caso fue el caso índice en 1968, tal y como se ha descrito anteriormente. Dos casos fueron pacientes diabéticos de edad avanzada que murieron por complicaciones de la septicemia por R. pickettii como resultado de resinas de intercambio iónico contaminadas utilizadas para purificar el agua para uso hospitalario. Las resinas de intercambio iónico utilizadas para la desionización del agua de la ciudad permitieron la supervivencia de las bacterias que normalmente se encuentran en el suministro de agua de la ciudad, mientras que los filtros bacteriológicos situados aguas abajo sólo redujeron el nivel de contaminación. Cuatro bebés prematuros han muerto por complicaciones de infecciones relacionadas con R. pickettii. De los cuatro casos, uno fue una neumonía y los otros tres se asociaron a bacteriemia y sepsis . Por último, el octavo caso documentado con resultado de muerte es el de nuestra mujer de 51 años que desarrolló una endocarditis por complicaciones de la bacteriemia por Ralstonia pickettii con absceso perivalvular.
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| ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; IV: intravenoso; RVA: sustitución de la válvula aórtica; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. ∗Se presume que tiene endocarditis pero no se pudo confirmar el diagnóstico. |
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Los pacientes inmunocomprometidos parecen tener el mayor riesgo de infección, siendo las infecciones pulmonares y del torrente sanguíneo las principales vías . Los pacientes con inmunosupresión adquirida (es decir, VIH) o farmacéutica (es decir, esteroides, bloqueadores del TNF) son los más propensos a sucumbir a la infección por especies de Ralstonia. El factor de riesgo más importante para adquirir una infección por R. pickettii es la fibrosis quística. Además, mientras que las infecciones del tracto respiratorio y otras no sistémicas responden bien a la terapia antibiótica parenteral, ésta parece tener poco éxito en los casos de bacteriemia y sepsis por R. pickettii, en particular, si se trata de una vía venosa central contaminada. La retirada de cualquier dispositivo permanente, como un catéter venoso central, es obligatoria y fundamental para el control de la fuente.
Es interesante que nuestra paciente tuviera varios factores de riesgo predisponentes que la ponían en riesgo tanto de infección por R. pickettii como de complicaciones. Aproximadamente dos meses antes de la presentación, a nuestra paciente se le había colocado un catéter venoso central para transfusiones de hierro intravenosas. También fue sometida a una liberación del túnel tarsal tres semanas antes de la presentación. En cada uno de estos entornos estuvo expuesta no sólo a infusiones potencialmente contaminadas, sino también a procedimientos relacionados con el hospital que pueden haber dado lugar a complicaciones infecciosas. Los brotes anteriores han implicado el agua del hospital, el agua destilada, la solución salina, las resinas de intercambio iónico, la ranitidina intravenosa, las máquinas de hemodiálisis y el uso de medicamentos intravenosos. Afortunadamente, nuestra paciente fue un caso aislado sin otros casos, lo que sugiere que no se trata de un brote asociado al hospital. Por último, se descubrió que tenía una válvula aórtica bicúspide, que, en la bacteriemia, se ha asociado con una mayor incidencia de endocarditis infecciosa (EI) en comparación con los que no tienen válvulas aórticas bicúspides. Los casos de EI que se producen en pacientes con válvulas aórticas bicúspides en comparación con las válvulas nativas tienen una mayor incidencia de complicaciones como perforación de la válvula, destrucción de la válvula, insuficiencia cardíaca y absceso valvular, perivalvular y/o miocárdico.
Los pacientes con infecciones asociadas a la atención sanitaria o que han tenido una hospitalización o intervención médica reciente (como en nuestro caso) son un nuevo grupo de riesgo que requiere una cuidadosa atención diagnóstica en presencia de fiebre y bacteriemia para evaluar la endocarditis infecciosa. Ralstonia pickettii debe considerarse una importante etiología potencial de infecciones nosocomiales entre los pacientes inmunodeprimidos, con fibrosis quística, con catéteres venosos centrales o que han tenido hospitalizaciones quirúrgicas o médicas recientes. Es importante reconocer y tratar rápidamente a R. pickettii, ya que se ha identificado como causante de muchas infecciones potencialmente dañinas que dan lugar a una mayor morbilidad y mortalidad. Se cree que las especies de Ralstonia son un organismo infeccioso poco frecuente; sin embargo, nuestra revisión de la literatura sugiere que el organismo puede ser un patógeno más extendido e invasivo de lo que se pensaba.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.