La aplicación de ácido contribuye significativamente al proceso de cicatrización de la herida de las siguientes maneras.
Control de la infección. La infección es una de las causas más frecuentes de no cicatrización y cronicidad de las heridas.31,32 La cronicidad comienza con las bacterias. La presencia de bacterias y productos bacterianos, como las endotoxinas y las metaloproteinasas, puede causar alteraciones en el esquema ordenado de la cicatrización de las heridas, afectando así a cada una de las fases de la cicatrización.31,32 Así pues, la infección es una razón común para la mala cicatrización de las heridas, especialmente en las heridas crónicas, por lo que la reducción significativa del número de bacterias es importante en el tratamiento de las heridas crónicas. La mayoría de las bacterias patógenas asociadas a las heridas infectadas en los seres humanos necesitan un valor de pH > 6; su crecimiento se ve inhibido por valores de pH más bajos.33-35 La aplicación de ácidos a la superficie de la herida reduce el pH de las superficies infectadas y crea un entorno inadecuado para el crecimiento y la multiplicación de las bacterias. Esto se ha demostrado mediante estudios microbiológicos y la rápida limpieza de las superficies infectadas.36 Así pues, la aplicación de ácido es eficaz para limpiar los patógenos bacterianos de los lechos de las heridas contaminadas o infectadas, creando un entorno ácido desfavorable para el crecimiento de los patógenos bacterianos presentes en la superficie de la herida (Tabla 1).
Aumento de la actividad antimicrobiana. Se ha demostrado que varios ácidos aumentan la actividad antimicrobiana de los antimicrobianos tópicos, como el yodo y la plata, que se incorporan a los apósitos para heridas.37,38 La biodisponibilidad de los iones metálicos libres activos en una herida se ve afectada por numerosos factores, incluida la solubilidad de los iones metálicos, que se sabe que aumenta con una disminución del pH.39,40 Se ha demostrado experimentalmente que el pH afecta a la actividad de los apósitos para heridas que contienen plata sobre las bacterias resistentes a los antibióticos.38 Se ha descubierto que una disminución del pH de 8,5 a 5,5 aumenta la actividad de los apósitos de plata contra las bacterias grampositivas y gramnegativas.38 Estos resultados corroboran que el pH de la superficie de la herida desempeña un papel importante en la actividad antimicrobiana y mejora el rendimiento de la plata.41 Se ha demostrado que el uso de ácido ascórbico al 2% para crear un medio ácido en climas tropicales, donde el clima cálido y la alcalinidad del medio hacen que la sulfadiazina de plata al 0,1% sea menos eficaz, potencia el efecto de la sulfadiazina de plata, haciéndola así más eficaz.17 Los apósitos de alginato que contienen ácido algínico hacen que el entorno de la herida sea ligeramente más ácido, lo que ayuda a mejorar el rendimiento y la biodisponibilidad de la plata iónica presente en los apósitos de alginato.38,42 Al garantizar el máximo rendimiento antimicrobiano de un apósito para heridas, podría ser posible conseguir resultados clínicos positivos. El apósito de alginato de plata demostró un amplio espectro de actividad de barrera antimicrobiana dentro del apósito contra todos los aislados de la herida, incluidos Candida albicans y una cepa de Enterococcus resistente a la vancomicina, a un pH de 5,5 en comparación con un pH de 7,6,42
Alteración de la actividad de las proteasas. Las proteasas son enzimas con la capacidad de escindir proteínas. Son producidas tanto por la propia herida como por las bacterias. La actividad enzimática de las proteasas depende de la cantidad de proteasas y de la presencia de inhibidores de proteasas.6 Cada enzima proteasa muestra una actividad enzimática óptima y máxima a un determinado valor de pH, en el que la proteína se descompone más rápidamente que a otros valores de pH. Por ejemplo, las enzimas elastasa y plasmina muestran una actividad enzimática óptima a un pH de 8, la elastasa de los neutrófilos tiene una actividad máxima a un pH de 8,3, y la enzima ureasa, producida por bacterias, es más activa en condiciones alcalinas. Parece que las proteasas son más activas en condiciones alcalinas y sus productos finales son tóxicos para los tejidos de la herida. La disminución del pH a un entorno más ácido puede reducir la actividad de estas enzimas, reduciendo así la formación y toxicidad de sus productos finales.43
Liberación de oxígeno. El oxígeno es el requisito básico para la supervivencia de las células en el cuerpo humano y la oxigenación de las heridas es de vital importancia en el proceso de curación de las mismas. Se ha observado que un menor grado de oxigenación perjudica la inmunidad y el proceso de reparación de las heridas. La mayor parte del oxígeno se requiere para la producción de radicales oxidantes (es decir, para matar las bacterias). Este es un pilar de la inmunidad a la infección bacteriana causada por estafilococos, E. coli, Klebsiella y otras bacterias comúnmente implicadas en las infecciones de las heridas. El oxígeno también es necesario para la síntesis de colágeno y la epitelización. La liberación de oxígeno está influida por el entorno ácido. Un valor de pH bajo provoca el efecto Bohr (es decir, un aumento de la cantidad de oxígeno disponible de las células).9,44 El suministro de oxígeno a los tejidos dañados, especialmente en las heridas crónicas, depende tanto de la perfusión como de la difusión. La mejora de la oxigenación tisular aumenta la resistencia a la infección y favorece la cicatrización.45,46 Una disminución del pH en 0,6 unidades libera un 50% más de oxígeno y un cambio del pH en 0,9 unidades provoca un aumento de 5 veces en la liberación de oxígeno.9 La presión parcial de oxígeno tisular local (PO2) es necesaria para forzar la entrada de oxígeno en los tejidos lesionados y en fase de cicatrización. El proceso de cicatrización de la herida, especialmente en las heridas crónicas, es comparativamente mayor si la PO2 es > 40 mm Hg; sin embargo, el proceso de cicatrización se ve perjudicado cuando la PO2 es < 20 mm Hg.45 Se ha observado que cualquier factor que pueda causar incluso un pequeño cambio en el pH de la herida puede alterar de forma apreciable el suministro disponible de oxígeno a los tejidos y perjudicar el proceso de cicatrización de la herida.9 La PO2 también afecta a la replicación de los fibroblastos que se produce de forma óptima a una PO2 de unos 40-60 mm Hg. Las células epiteliales también se ven afectadas por la PO2, y se ha demostrado que la epitelización se produce mejor en los tejidos bien oxigenados. Esto también explica la eficacia de la oxigenoterapia hiperbérica.45
Reducción de la toxicidad de los productos finales bacterianos. La disminución del pH y la creación de un entorno más ácido también reduce la toxicidad de los productos finales bacterianos, como el amoníaco, que se libera de la urea por la acción de la enzima ureasa. El amoníaco es tóxico para el tejido de la herida y también conduce a un entorno alcalino, que no es adecuado para el proceso de cicatrización de la herida.7
Epitelización y angiogénesis. El entorno ácido también promueve la epitelización y la angiogénesis. En un estudio histopatológico sobre infecciones de heridas crónicas, se demostró que el uso de ácido cítrico mejoraba la epitelización y se descubrió que actuaba en el proceso de cicatrización de heridas impulsando el crecimiento fibroblástico y la neovascularización, lo que aumenta la microcirculación de las heridas que permite la formación de tejido de granulación sano, lo que conduce a una cicatrización más rápida de las heridas.36 Una de las razones importantes para la promoción de la epitelización es el aumento de la oxigenación del tejido local debido al entorno ácido.45
Otros efectos. Además de los efectos sobre la actividad de las proteasas y la liberación de oxígeno, el entorno ácido también mejora la destrucción del colágeno anormal en el lecho de la úlcera, aumenta la actividad de los macrófagos y los fibroblastos, y controla las actividades de varias enzimas que participan en el proceso de cicatrización de la herida (Tabla 2).45,47,48