La combinación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) se ha estudiado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y la enfermedad renal proteinúrica. El tratamiento combinado con un inhibidor de la ECA y un ARA disminuye los síntomas en los pacientes con insuficiencia cardíaca, pero no parece tener un impacto en la mortalidad global (fuerza de la recomendación: A).
Los datos preliminares de ensayos pequeños indican que el tratamiento combinado puede ser más eficaz que la monoterapia con un inhibidor de la ECA o un ARA para reducir la presión arterial (fuerza de la recomendación: B), aunque los datos de morbilidad y mortalidad para la combinación no están disponibles actualmente. Además, en los ensayos con enfermedad renal proteinúrica diabética y no diabética, la combinación de inhibidores de la ECA y ARA retrasa la progresión de la enfermedad renal en mayor medida que la monoterapia; sin embargo, tampoco se dispone de datos de mortalidad (SOR: A).
Resumen de la evidencia
Los inhibidores de la ECA se han utilizado más comúnmente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión y para retrasar la progresión de la proteinuria. Su principal mecanismo de acción es la supresión de la angiotensina II mediante el bloqueo de su formación a través de la renina y la angiotensina I, reduciendo así los principales efectos deletéreos de la angiotensina II, que están mediados por la vasoconstricción. Existen otras vías de formación de la angiotensina II que pueden escapar a la inhibición de la enzima convertidora.1 Los ARA bloquean la acción de la angiotensina II en el receptor AT1 y pueden, en teoría, proporcionar un beneficio aditivo.
Los datos que describen el uso de la combinación de un inhibidor de la ECA y un ARA en la insuficiencia cardíaca proceden del Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 el Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 y en el Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
En ValHeFT, 5010 pacientes con disfunción sistólica fueron asignados aleatoriamente al BRA valsartán o al placebo, además del tratamiento de fondo, que incluía un inhibidor de la ECA en el 93% de los sujetos. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad y la mortalidad y morbilidad combinadas. Se observó un aumento de la mortalidad entre los pacientes que recibían la combinación de tratamiento triple de valsartán, un IECA y un betabloqueante (riesgo relativo = 1,4; intervalo de confianza del 95%, 1,1-1,9). Entre los pacientes que no tomaban betabloqueantes, la adición de valsartán al tratamiento inicial de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) dio lugar a una modesta mejora del criterio de valoración combinado (RR=0,8; IC del 95%, 0,7-0,9), pero no se encontró ningún cambio en la mortalidad por sí sola.2
En el estudio CHARM, se añadió candesartán al tratamiento inicial entre los pacientes con insuficiencia cardíaca. El tratamiento de base incluía diuréticos (90%), betabloqueantes (55%), espironolactona (17%) y otros medicamentos cardiovasculares según fuera necesario. En este estudio, los pacientes del brazo de tratamiento presentaron una disminución del criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular más ingreso por insuficiencia cardíaca congestiva (RR=0,85; IC del 95%, 0,75-0,96), pero no se observaron diferencias en la mortalidad global. Cabe destacar que no se demostró ninguna interacción adversa en los pacientes que recibían la triple combinación de IECA, ARA y betabloqueantes.3
De forma similar, VALIANT demostró la seguridad pero la falta de eficacia incremental al añadir valsartán a los IECA en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio.4
Se dispone de pruebas limitadas de ensayos controlados aleatorios sobre la seguridad o la eficacia del tratamiento combinado exclusivamente para pacientes hipertensos. Los ensayos publicados disponibles fueron a corto plazo y evaluaron la presión arterial en lugar de criterios de valoración más significativos desde el punto de vista clínico, como el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad. Un ensayo de 177 pacientes no encontró diferencias significativas en la presión arterial diastólica media ambulatoria de 24 horas con el tratamiento combinado frente a la monoterapia con inhibidores de la ECA o ARA, pero sí mostró una disminución de la presión arterial diastólica clínica.5 Otro pequeño ensayo de 20 pacientes demostró un mejor control de la presión arterial ambulatoria con el tratamiento combinado frente a la monoterapia con inhibidores de la ECA.6