Discusión
El traumatismo contuso de tobillo es una de las lesiones más comunes que se ven en los servicios de urgencias, y los esguinces de tobillo son la lesión ortopédica más común relacionada con el deporte, pero menos del 15% tienen fracturas clínicamente significativas asociadas. La antigua tradición de examen radiográfico de todas las lesiones de tobillo ya no es necesaria, y las reglas de decisión de Ottawa descritas aquí han permitido reducir el número de radiografías negativas, el uso de radiaciones innecesarias y los tiempos de espera y los costes, todo ello sin que se pierdan fracturas ni haya insatisfacción del paciente.
Los ligamentos del tobillo pueden dividirse en tres grupos: ligamentos laterales, ligamentos mediales y ligamentos de la sindesmosis. Las lesiones más comunes afectan a los ligamentos laterales. Estos tres grupos de ligamentos funcionan como estabilizadores estáticos de la articulación del tobillo. Los estabilizadores dinámicos son los músculos de los compartimentos anterior, lateral y posterior de la pierna. Los esguinces leves o de grado I suelen implicar un desgarro parcial de las fibras del ligamento y una inflamación mínima, sin inestabilidad articular. Los esguinces moderados o de grado II se caracterizan por algo de dolor, edema, equimosis y sensibilidad puntual sobre las estructuras implicadas, lo que provoca una pérdida parcial de movimiento articular. Algunas fibras de los ligamentos pueden estar completamente rotas, pero la estabilidad general de la articulación permanece intacta. Los esguinces graves o de grado III muestran una gran inestabilidad con rotura completa de todas las fibras del ligamento, una gran inflamación y un dolor intenso. En general, cuanto más extensa sea la lesión del ligamento, más difícil será soportar el peso, más hinchazón se notará de forma aguda y más equimosis se desarrollará a lo largo de unos días.
Las lesiones del ligamento medial suelen ser el resultado de un esfuerzo de eversión. Dado que el ligamento deltoideo es tan fuerte, rara vez se lesiona de forma aislada, sino más bien en asociación con la fractura del maléolo lateral.
Las investigaciones actuales recomiendan la combinación de carga temprana de peso e inmovilización para las lesiones del ligamento lateral. Cuatro etapas caracterizan la biología detrás del tratamiento funcional de las roturas agudas del ligamento lateral del tobillo. Inmediatamente después de la lesión, la hemorragia, la hinchazón, la inflamación y el dolor se tratan mejor con reposo, hielo, compresión y elevación (RICE). Durante las siguientes 1 a 3 semanas, denominadas fase de curación o proliferación, los fibroblastos invaden la zona lesionada y proliferan para formar fibras de colágeno. Durante este tiempo debe utilizarse una protección en forma de ortesis. Las ortesis de tipo estribo proporcionan el mejor soporte. Tres semanas después de la lesión, comienza la fase de maduración, durante la cual las fibras de colágeno maduran y se convierten en tejido cicatricial. El estiramiento controlado de los músculos y el movimiento de la articulación favorecen la orientación de las fibras de colágeno a lo largo de las líneas de tensión, creando una reparación ligamentosa más fuerte. Al cabo de 6 a 8 semanas, las nuevas fibras de colágeno pueden soportar una tensión casi normal, y el objetivo es la vuelta completa a la actividad. La maduración y remodelación completas de los ligamentos lesionados duran de 6 a 12 meses. Los informes indican que hasta el 73% de las personas que sufren un esguince lateral de tobillo tienen esguinces recurrentes, pero se desconoce cuántos de estos participantes participan en la rehabilitación.
Un esguince leve suele mantener al deportista fuera de la competición entre varios días y 2 semanas, y un esguince moderado suele mantener al deportista fuera de la competición entre 2 y 4 semanas. El tiempo para volver a jugar en el caso de los esguinces graves será superior a 4 semanas. El vendaje, las abrazaderas con cordones y las ortesis con estribos de aire pueden ser útiles en la rehabilitación de las lesiones de tobillo.
Cuando el paciente informa de una sensación de chasquido y afirma que sintió como si algo «se saliera de su sitio», acompañada de dolor en la cara posterolateral del tobillo, considere el diagnóstico de una dislocación del tendón peroneo. Esto se ve con más frecuencia en los esquiadores, pero ocurre en menor medida en otras actividades deportivas. La hinchazón y la sensibilidad se encuentran en la parte posterior y se extienden 15 centímetros proximalmente desde el maléolo lateral. La circunducción del tobillo con la palpación sobre los tendones peroneos puede provocar una dislocación o subluxación de los tendones peroneos. Estas lesiones requieren una consulta ortopédica y pueden requerir una reparación quirúrgica aguda para evitar la recurrencia.
Típicamente, un paciente con una fractura de Maisonneuve no se quejará de dolor en la región del peroné proximal, sino más bien de dolor en el tobillo en la región del maléolo medial. La morbilidad asociada a las fracturas de peroné proximal incluye la contusión o laceración del nervio peroneo común (que da lugar a la caída del pie), la lesión de la arteria tibial anterior, el daño del ligamento colateral lateral de la rodilla e incluso el síndrome compartimental.
La aplicación de hielo (crioterapia) para la prevención de la hinchazón y la inflamación está generalmente aceptada como norma de cuidado para el tratamiento de los esguinces. Aunque se teoriza que la crioterapia puede ser beneficiosa tanto inmediatamente después de la lesión como en la fase de rehabilitación, la evidencia científica disponible no proporciona mucho apoyo a esta creencia. Por lo tanto, todavía no es posible hacer recomendaciones seguras a nuestros pacientes sobre el tipo, la frecuencia, el momento y la duración óptimos de la aplicación de hielo. Desde luego, es razonable restarle importancia y procurar que el paciente no sufra más molestias al aplicar esas compresas frías. La compresión y la elevación serán más eficaces para reducir la hinchazón después de un esguince de tobillo.
Un estudio suizo preliminar ha presentado un nuevo conjunto de criterios, las reglas del tobillo de Berna, que tienen el potencial de reducir aún más el número de radiografías de tobillo innecesarias. Esta nueva técnica de tensión indirecta para examinar el tobillo evita la palpación directa de las prominencias óseas de la articulación y produce una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91%. El examen clínico consta de tres pasos consecutivos: tensión indirecta del peroné, tensión directa del maleolo medial y tensión de compresión del mediopié y del retropié. Si alguna de estas maniobras provoca dolor, la prueba es positiva. Si no hay dolor durante el examen, no hay fracturas asociadas y, por tanto, no se requieren radiografías. Habrá que realizar más investigaciones antes de que estas nuevas normas puedan aceptarse como un estándar de atención fiable.