Abstract
El estado epiléptico de ausencia se caracteriza por un estado prolongado de deterioro de la conciencia o alteración del sensorio con anomalías electroencefalográficas generalizadas. Se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con epilepsia generalizada idiopática conocida; sin embargo, también puede ser la primera presentación de la epilepsia. Debido a sus manifestaciones sutiles y variables, el estado epiléptico de ausencia puede estar infravalorado, especialmente en los niños. Presentamos el caso de un niño de 8 años que experimentó dos episodios de alteración prolongada del estado mental, que posteriormente se determinó que era un estado epiléptico de ausencia con epilepsia generalizada idiopática con ausencias fantasma. Discutimos la clasificación, la fisiopatología, la presentación clínica y los hallazgos electroencefalográficos del estado epiléptico de ausencia pediátrico y proporcionamos una visión práctica para su manejo.
1. Introducción
El estado epiléptico de ausencia (ASE) se caracteriza por un estado prolongado de deterioro de la conciencia o alteración del sensorio. Se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con epilepsia generalizada idiopática conocida; el estado epiléptico de ausencia típico se observa con mayor frecuencia en pacientes con epilepsia de ausencia juvenil, mioclonías de los párpados con ausencia, mioclonía perioral con ausencias y epilepsia generalizada idiopática con ausencias fantasma . Sin embargo, la ASE también puede ser la primera presentación de la epilepsia, y la ASE puede estar infravalorada, especialmente en los niños. Debido a que la presentación clínica de la ASE puede ser variable y sutil, el diagnóstico adecuado y oportuno de la ASE puede ser difícil de lograr, y la electroencefalografía es fundamental para establecer un diagnóstico. Presentamos un caso de ASE en un niño que presentó dos episodios de alteración prolongada del estado mental, que posteriormente se determinó que se trataba de un estado epiléptico de ausencia con epilepsia generalizada idiopática con ausencias fantasma.
2. Presentación del caso
Un niño de 8 años se presentó en nuestra clínica de epilepsia pediátrica para la evaluación de episodios de alteración del estado mental que se produjeron por primera vez tres meses antes. Los padres informaron de que el paciente tenía una lenta capacidad de respuesta por la mañana y estaba perezoso y ligeramente confundido. Aunque pudo asistir a la escuela ese día, los profesores del paciente observaron que su discurso no era totalmente comprensible; no seguía las instrucciones y tenía períodos de olvido. Siguió deambulando con lentitud durante todo el episodio y se observó ptosis bilateral. El paciente volvió a la situación inicial sin intervención después de aproximadamente cuatro horas.
Durante los tres meses siguientes, los padres del paciente observaron ocasiones de disminución del ritmo del habla y la aparición de episodios de mirada fija. Cada episodio de mirada fija duraba unos segundos y era de inicio repentino y se compensaba sin ninguna confusión posterior al evento. Los antecedentes médicos revelaron que la paciente tuvo dos convulsiones febriles a la edad de 15 meses. Los antecedentes familiares revelaron que el hermano de la paciente tenía antecedentes de epilepsia de ausencia juvenil. La exploración neurológica y la resonancia magnética cerebral fueron normales. El EEG mostró descargas de picos y ondas lentas de 3-4 Hz, así como descargas de polipicos y ondas lentas, consistentes con una epilepsia generalizada idiopática (Figura 1). Se inició la administración de 250 mg de etosuximida dos veces al día para la profilaxis de las convulsiones, tras lo cual se resolvieron los episodios de mirada fija del paciente.
Un mes después del inicio de la etosuximida, la paciente se presentó en el servicio de urgencias al experimentar un segundo episodio de alteración prolongada del estado mental. El paciente fue tratado con éxito con lorazepam intravenoso tres horas después del inicio de los síntomas y se recuperó inmediatamente después de recibir la inyección. Posteriormente se aumentaron las dosis de etosuximida a 250 mg por la mañana, 250 mg por la tarde y 500 mg por la noche. En la actualidad, la paciente continúa con este régimen sin más convulsiones ni efectos adversos de la medicación.
3. Discusión
El estado epiléptico no convulsivo (NCSE) es un tipo de convulsión caracterizada por una alteración de la cognición, la memoria, la excitación, el afecto, el aprendizaje motor o el comportamiento motor de al menos 10-30 minutos de duración en ausencia de actividad tónica o clónica . El NCSE puede diagnosticarse tanto en pacientes comatosos como no comatosos y puede ser de origen generalizado, focal o autonómico. La clasificación del estado epiléptico sin síntomas motores prominentes es la siguiente:(1)NCSE con coma (incluyendo el llamado SE «sutil»)(2)NCSE sin coma(2.1)Generalizado(2.1.1)Estado de ausencia típico(2.1.2)Estado de ausencia atípico(2.1.3)Estado de ausencia mioclónica(2.2)Focal(2.2.1)Sin alteración de la conciencia (aura continua, con síntomas autonómicos, sensoriales, visuales, olfativos, gustativos, emocionales/psíquicos/experimentales o auditivos)(2.2.2)Estado afásico(2.2.3)Con alteración de la conciencia(2.3)Se desconoce si es focal o generalizada(2.3.1)Estado epiléptico de ausencia típica (ASE) se observa en el 10-30% de los casos de epilepsia generalizada idiopática con ausencias , más frecuentemente en pacientes con epilepsia de ausencia juvenil, mioclonías de los párpados con ausencia, mioclonía perioral con ausencias y epilepsia generalizada idiopática con ausencias fantasma . La epilepsia generalizada idiopática con ausencias fantasma fue reportada por primera vez en un niño por Panayiotopoulos et al. ; sin embargo, el síndrome aún no está reconocido por la Liga Internacional contra la Epilepsia y se justifican más reportes de casos y series para entender mejor este síndrome, que parece ser una variante de la epilepsia de ausencia, en pediatría. Hay que distinguir entre el ASE (estado epiléptico de ausencia) y la epilepsia del estado de ausencia, que es una condición separada propuesta por Genton et al. en 2008, caracterizada por periodos recurrentes no provocados de estado de ausencia con convulsiones tónico-clónicas generalizadas infrecuentes, ausencias típicas infrecuentes y aparición después de la pubertad o en la edad adulta temprana . El ASE atípico se observa en pacientes con epilepsia generalizada sintomática o posiblemente sintomática, como el síndrome de Lennox-Gastaut . El estado epiléptico mioclónico, una crisis generalizada caracterizada por mioclonías continuas de origen cortical, puede observarse en encefalopatías no progresivas como el síndrome de Angelman . El NCSE también puede presentarse con síntomas principalmente autonómicos -estado epiléptico autonómico- o puede ser de origen focal -estado epiléptico parcial complejo (CPSE)-. Las etiologías no epilépticas que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial son los traumatismos craneoencefálicos, la elevación de la presión intracraneal, la encefalitis, la intoxicación, las alteraciones metabólicas (como la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media o la hipoglucemia) y los accidentes cerebrovasculares.
Los pacientes con ASE suelen presentarse aparentemente conscientes, pero con una alteración prolongada del estado mental y confusión. El parpadeo rítmico, las contracciones clónicas, los automatismos y las sacudidas faciales mioclónicas pueden estar presentes de forma variable. El habla y la capacidad de realizar tareas también pueden verse afectadas dependiendo de la gravedad. Los signos prodrómicos o postictales rara vez se asocian a la ASE, y los pacientes suelen presentarse sin anomalías neurológicas focales y con una neuroimagen normal. Las convulsiones comienzan y terminan abruptamente y pueden durar hasta varios días . En su informe de 2015, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) sugirió que es probable que las crisis de ausencia que duran un mínimo de 10-15 minutos conduzcan a una actividad convulsiva prolongada y continua, aunque hay pruebas limitadas para esta definición.
El EEG es un requisito estándar para la confirmación de un diagnóstico de ASE. En la ASE típica, los registros del EEG indican picos predominantemente anteriores, generalizados, continuos, crecientes y decrecientes, y rítmicos de 3-4 Hz, así como descargas de polipicos y ondas lentas, normalmente con una actividad de fondo normal . Hay que tener cuidado para diferenciar la ASE de la CPSE, ya que esta última puede evolucionar de focal a generalizada de espigas/ondas agudas y/o descargas de ondas suprimidas, normalmente con predominio frontal y actividad de fondo lenta y generalizada . Dado que la CPSE se asocia a una grave morbilidad y mortalidad, es fundamental diferenciar la ASE de la CPSE secundariamente generalizada mediante el EEG interictal. Los patrones de EEG de la ASE atípica -revisados en un compendio de 2012- varían dependiendo del síndrome epiléptico subyacente o de la encefalopatía y no se prestan a criterios simplificados.
Se hipotetiza que la fisiopatología de la ASE típica implica la terminación fallida de ritmos oscilatorios anormales sostenidos y altamente sincronizados en las redes talamocorticales. El aumento de los niveles de ácido gamma-aminobutírico (GABA) se ha implicado en la fisiopatología de la ASE, ya que la hiperpolarización de las neuronas de relevo talámicas por parte de los receptores puede aumentar la actividad oscilatoria talamocortical. Esto es coherente con los informes que han sugerido que los fármacos antiepilépticos (FAE) que aumentan las concentraciones de GABA, como la vigabatrina (VGB) o la tiagabina (TGB), pueden empeorar la ASE.
Los estudios han sugerido que la carbamazepina (CBZ) y la fenitoína (PHT) también pueden precipitar o empeorar la ASE . Este efecto paradójico puede explicarse por la mayor probabilidad de alineación del estado de los canales de sodio activados por voltaje en el área talamocortical en las personas predispuestas a las crisis de ausencia: la inactivación dependiente de la dosis de los canales de sodio por la CBZ y la PHT aumenta aún más la alineación del estado de los canales de sodio, lo que puede conducir a la hipersincronía neuronal. La CBZ y la PHT también pueden deprimir las entradas excitatorias reticulares ascendentes, lo que da lugar a la hiperpolarización de las neuronas talámicas, a la actividad talamocortical oscilatoria y, a su vez, a las descargas de las ondas espigas. Aunque el ácido valproico también puede bloquear los canales de sodio y aumentar los efectos del GABA en los receptores postsinápticos, no suele causar ASE, ya que el circuito de retroalimentación negativa de los autorreceptores disminuye la liberación de GABA.
Otros estudios han explorado el pronóstico típicamente bueno de la ASE. A diferencia de la CPSE, en la que el N-metil-D-aspartato media el daño neuronal y se libera enolasa específica de la neurona (NSE), no se observa una elevación de los niveles de NSE tras la ASE; esto puede explicar los resultados relativamente buenos observados.
El tratamiento agudo de primera línea para la ASE en pacientes pediátricos es lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternativamente, puede administrarse diazepam como monoterapia inicial . Si la EAS persiste, el valproato intravenoso está indicado como segunda monoterapia tras un ensayo inicial con benzodiacepinas. En entornos no hospitalarios, se puede aconsejar a los pacientes que se autoadministren midazolam (administración bucal) o diazepam (administración rectal) al inicio de la EAS. Aunque en la actualidad se desconoce el periodo de tiempo durante el cual la ASE puede causar lesiones o alteraciones de las redes neuronales a largo plazo, en general no se recomienda un tratamiento agresivo. Sin embargo, también hay que tener en cuenta la posibilidad de que la ASE evolucione hacia una crisis tónico-clónica generalizada si no se trata eficazmente.
El tratamiento a largo plazo de la epilepsia de ausencia infantil con etosuximida o valproato es eficaz en más del 80% de los pacientes pediátricos, con una remisión que suele producirse entre 2 y 5 años después del inicio. El pronóstico suele ser excelente en la ASE típica con epilepsia genética subyacente, aunque es menos favorable para la ASE atípica con un síndrome epiléptico sintomático o criptogénico subyacente.
4. Conclusión
Debido a las manifestaciones sutiles y variables de la afección, la ASE puede estar infradiagnosticada en los niños, especialmente en los que aún no están diagnosticados de epilepsia. El conocimiento de esta entidad es fundamental y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los niños con alteración del estado mental. Los clínicos deben aumentar la concienciación de los padres sobre los signos y síntomas de la ASE para facilitar el reconocimiento y tratamiento tempranos y minimizar el riesgo de progresión a convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Deben evitarse los medicamentos precipitantes como CBZ, PHT, TGB y VGB. Es necesario seguir investigando para determinar la prevalencia de la ASE en pacientes pediátricos, identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar ASE y determinar cualquier posible secuela a largo plazo de la ASE prolongada o recurrente. Con una identificación adecuada y un tratamiento precoz, los niños con síndromes epilépticos con ausencias y ASE pueden llevar una vida más funcional y libre de convulsiones.
Intereses en competencia
Los autores declaran que no hay intereses en competencia en relación con la publicación de este artículo.