Estenosis aórtica: Spectrum of Diseases Depicted at Multisection CT

LEARNING OBJECTIVES FOR TEST 4

Después de leer este artículo y realizar el test, el lector será capaz de:

-.	Describir las causas comunes de la estenosis aórtica.
-.	Identificar varios tipos de estenosis aórtica y vías arteriales colaterales en imágenes de TC multisección.
-.	Discutir las aplicaciones de la TC multisección para la evaluación de la estenosis aórtica.

Introducción

La estenosis aórtica, o estrechamiento de la luz aórtica, tiene varias causas. La estenosis aórtica en la aorta torácica descendente y en la aorta abdominal ha sido bien descrita en la literatura, pero la estenosis en la aorta ascendente (excluyendo la estenosis de la válvula aórtica y la estenosis supravalvular en el síndrome de Williams) no está tan ampliamente descrita. La localización de la estenosis aórtica varía en función de la enfermedad o el trastorno que haya causado la estenosis. La estenosis de la aorta torácica descendente proximal es típica de la coartación congénita, la estenosis de la unión aórtica toracoabdominal se produce en el síndrome midaórtico displásico y la estenosis de la aorta abdominal suele ser secundaria a la aterosclerosis. En la arteritis de Takayasu -disección aórtica debida a enfermedades intraaórticas y periaórticas o estenosis aórtica- la estenosis puede producirse en cualquier parte del vaso. La estenosis aórtica también puede producirse como resultado de una intervención quirúrgica. La obstrucción del flujo sanguíneo a través del segmento estenótico puede conducir al desarrollo de vías arteriales colaterales, dependiendo del nivel de estenosis.

La aortografía es la técnica estándar para evaluar la estenosis aórtica; sin embargo, la tomografía computarizada (TC) helicoidal, especialmente la TC multisección, puede proporcionar información adicional o, en algunos casos, puede utilizarse en lugar de la arteriografía. La TC multisección puede representar la aorta y las vías colaterales toracoabdominales en menos de 1 minuto y proporcionar datos de imagen de fase arterial de alta calidad adecuados para múltiples reformas bidimensionales y tridimensionales. Para hacer un uso óptimo de esta técnica, el especialista en imagen debe familiarizarse con el aspecto característico de las estenosis aórticas y las vías colaterales en las imágenes de TC multisección.

Exploración de TC multisección

Nuestro departamento utiliza un escáner Twin II Plus adquirido en mayo de 1995 (Elscint, Haifa, Israel) y un escáner MX-8000 (Philips Medical Systems, Haifa, Israel) adquirido en marzo de 2001. Las imágenes de estenosis toracoabdominal que acompañan a este artículo se obtuvieron con el uso de estos escáneres. El protocolo de evaluación de la aorta con TC multisección en nuestra institución comienza en todos los casos con la exploración sin realce de la cavidad toracoabdominal, desde el vértice pulmonar hasta la sínfisis púbica, en secciones contiguas de 10 mm. Posteriormente, se administran 100 mL de material de contraste no iónico a través de una vena antecubital derecha a un flujo de 3 mL/seg. Tras un retraso de 20-25 segundos desde el inicio de la inyección del bolo, se realiza una TC helicoidal con contraste. Se utilizan diferentes parámetros de exploración con los distintos escáneres. Los parámetros de exploración del Twin II Plus son los siguientes: número de filas de detectores, dos; colimación de la sección, 5 mm; tiempo de rotación, 1 segundo; paso, 1,5; anchura de la sección, 5,5 mm; avance de la mesa, 15 mm por rotación; e incremento de la reconstrucción, 3 mm. Los parámetros de exploración del MX-8000 son los siguientes: número de filas de detectores, cuatro; colimación de la sección, 2,5 mm; tiempo de rotación, 0,7 segundos; paso, 3,5; anchura de la sección, 3,2 mm; avance de la mesa, 16 mm por segundo; e incremento de la reconstrucción, 1,6 mm.

La reformación bidimensional y tridimensional se realiza en todos los casos mediante técnicas de proyección de máxima intensidad, visualización de la superficie sombreada y renderización de volúmenes.

Las reformas más útiles para visualizar los diversos aspectos de la aorta torácica son la coronal (para la aorta ascendente y descendente), la oblicua sagital (para el arco aórtico) y la oblicua curvada sagital (para los troncos supraaórticos). No utilizamos habitualmente imágenes de proyección de máxima intensidad o de visualización de superficie sombreada para visualizar la aorta torácica, debido a la dificultad de eliminar los huesos de la caja torácica. Las imágenes de volumen recortado en las que se ha omitido la jaula torácica son más útiles para detectar la estenosis aórtica torácica.

Las imágenes más útiles para visualizar la aorta abdominal son las imágenes coronales curvas que muestran la aorta abdominal, el sistema ilíaco y las arterias renales, y las imágenes sagitales curvas que muestran la aorta abdominal, el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior. También pueden utilizarse la proyección de máxima intensidad, la visualización de la superficie sombreada y las imágenes renderizadas de volumen en varios planos.

Causas de la estenosis aórtica

Coartación de la aorta

La coartación de la aorta es una anomalía obstructiva congénita de la luz aórtica. La coartación suele producirse en el istmo aórtico, entre la arteria subclavia izquierda y el conducto. Más de la mitad de los casos muestran hipoplasia tubular de la porción transversal del arco aórtico con dilatación de los vasos supraaórticos. Las lesiones asociadas a la coartación incluyen la comunicación interventricular y la válvula aórtica bicúspide; aneurismas de la aorta ascendente, del ductus, de las arterias intercostales y del círculo de Willis; estenosis de la arteria subclavia izquierda; y arteria subclavia derecha aberrante (,1).

El diagnóstico y el tratamiento de la coartación aórtica se basan en los hallazgos clínicos, ecocardiográficos y aortográficos (,2). La aortografía proporciona la representación de mayor resolución del segmento coartado y de los vasos del arco aórtico; también permite medir el gradiente a través de la coartación, visualizar los vasos colaterales y evaluar la presencia de malformaciones cardíacas adicionales (,3). La ecocardiografía no puede representar los vasos colaterales. La TC multisección muestra directamente tanto la estenosis como las vías circulatorias colaterales (,,,,,,Fig 1a, ,,,,,,1b), pero no es útil para visualizar el gradiente aórtico, el ductus persistente o las pequeñas malformaciones cardíacas (,4). No obstante, la TC multisección es útil para planificar la implantación de endoprótesis y para el examen de seguimiento postoperatorio (,5,,6).

La obstrucción del flujo sanguíneo a través del arco aórtico provoca el desarrollo de vasos colaterales que permitirán que la sangre fluya desde las zonas de alta presión a las de baja presión. Los vasos colaterales surgen con mayor frecuencia de las ramas de las arterias subclavias situadas por encima de la obstrucción y suministran sangre a los tejidos situados por debajo de la misma (,,,,,,Fig 1c-,,,,,,1e) (,1). Las vías colaterales que se desarrollan con mayor frecuencia en la estenosis aórtica torácica proximal son las siguientes (,Fig 2):

1. Arteria subclavia → arteria mamaria interna (también llamada arteria torácica interna) → arterias intercostales (flujo retrógrado) → aorta torácica descendente postcoartación.

2. Arteria subclavia → troncos tirocervical y costocervical → arterias toracoacromial y escapular descendente → aorta torácica descendente postcoartación.

3. Arteria subclavia → arteria vertebral → arteria espinal anterior → arterias intercostales → aorta torácica descendente postcoartación.

Pseudocoartación

La seudocoartación del arco aórtico es una anomalía congénita poco frecuente caracterizada por una o más estenosis de la aorta torácica descendente inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Esta afección se diferencia de la verdadera coartación de la aorta por la ausencia de una obstrucción hemodinámica significativa; la estenosis produce en cambio un alargamiento de la aorta. Para describir el aspecto radiológico del arco aórtico en pacientes con esta afección se suelen utilizar los términos «Kinking» y «buckling» (,7). La pseudocoartación suele ser asintomática y benigna, pero pueden desarrollarse dilataciones aneurismáticas en las zonas afectadas, que deben ser vigiladas y tratadas. La TC multisección puede ayudar a los médicos a detectar la pseudocoartación en pacientes asintomáticos, especialmente en adultos, al representar las múltiples estenosis y aneurismas pequeños que son patognomónicos de esta enfermedad. En los niños, sin embargo, la aortografía es obligatoria para descartar una estenosis hemodinámica significativa. La TC multisección también es útil en el seguimiento de esta enfermedad para controlar la dilatación aneurismática (,,,Fig 3).

Síndrome Displásico Midaórtico

La causa del síndrome displásico midaórtico es desconocida, aunque algunos investigadores han postulado un origen congénito (,8). El síndrome suele manifestarse en la segunda década de la vida y se manifiesta por hipertensión y debilidad o ausencia de los pulsos femorales, debido al estrechamiento difuso de la aorta en su curso medio toracoabdominal. Es frecuente la afectación de ramas arteriales viscerales, como las arterias renal y mesentérica superior (,8). La reconstrucción de la aorta mediante injertos venosos protésicos o autólogos puede proporcionar un alivio a largo plazo de la hipertensión y sus efectos sobre la salud (,9).

La TC de multisección puede utilizarse para determinar la ubicación y la extensión de la estenosis en la parte media de la aorta y sus ramas viscerales asociadas, así como la presencia de circulación colateral (,,,,,,Fig 4). Esta modalidad también es útil para el seguimiento postoperatorio (,,Fig 5). Sin embargo, el síndrome displásico midaórtico no puede distinguirse de la arteritis de Takayasu tipo II en fase tardía basándose únicamente en los hallazgos radiológicos. Las dos entidades de la enfermedad sólo pueden diferenciarse por la exclusión histopatológica del cambio inflamatorio, que está presente en la arteritis de Takayasu pero no en el síndrome displásico de la midaorta (,9).

En los pacientes afectados por esta enfermedad, suelen desarrollarse arterias parietales colaterales que conectan la aorta torácica y la aorta abdominal. La vía circulatoria colateral más común es la siguiente (,10) (,Fig 2, B): arteria subclavia → arteria mamaria interna → arteria epigástrica superior → arteria epigástrica inferior → arteria ilíaca externa.

Cuando se obstruye el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior, el flujo retrógrado llega a través de las arterias mesentéricas superior e inferior (,Fig 6, A y B) por la siguiente vía: arteria mesentérica inferior → arteria mesentérica meándrica → arteria mesentérica superior → arcadas pancreaticoduodenales → tronco celíaco.

En la obstrucción de las arterias renales, puede desarrollarse la siguiente vía circulatoria colateral: arterias intercostales inferiores → arterias lumbares → arterias ureterales, suprarrenales y gonadales → arterias renales.

Enfermedad oclusiva aortoilíaca

La enfermedad aterosclerótica grave de las arterias ilíacas o de la aorta puede dar lugar a estenosis u oclusión de la aorta por debajo de las arterias renales. La obliteración completa de la bifurcación aórtica se denomina síndrome de Leriche. Este término describe un complejo de síntomas clínicos (p. ej., claudicación, disminución de los pulsos femorales) atribuidos a la obstrucción de la aorta infrarrenal (,11).

En nuestra institución, se utilizan los siguientes descriptores adicionales para diferenciar entre los casos de oclusión aterosclerótica infrarrenal (,11): yuxtarenal, o a menos de 5 mm del origen arterial renal inferior; infrarrenal, o cefálica al origen de la arteria mesentérica inferior; e inframesentérica, o caudal al origen de la arteria mesentérica inferior.

La TC de multisección puede utilizarse para evaluar la localización de la estenosis y la oclusión aórtica, la presencia de enfermedad oclusiva concomitante que afecte a las arterias viscerales, el tipo y la extensión de la colateralización, y el nivel de los segmentos arteriales más proximales y distales susceptibles de colocación de un stent-injerto.

Una amplia red de vasos parietales y viscerales puede ser reclutada para puentear cualquier segmento del sistema arterial aortoilíaco mediante la formación de canales colaterales (,,,Figs 7, ,,,,,8) (,11). En la estenosis y oclusión aortoilíaca abdominal, las vías colaterales que se producen con mayor frecuencia hacia las extremidades inferiores son las siguientes (,10,,12) (,Fig 2, C y D; ,Fig 6, B y C):

1. Arteria mesentérica superior → arteria mesentérica inferior → arteria hemorroidal superior → arterias hemorroidales media e inferior → arterias ilíacas externas.

2. Arterias intercostales, subcostales y lumbares → arterias glútea superior y iliolumbar → arterias ilíacas internas → arterias ilíacas externas.

3. Arterias intercostales, subcostales y lumbares → arterias circunflejas → arterias ilíacas externas.

Vasculitis crónica

Varios tipos de vasculitis producen aneurismas en muchas porciones de la aorta y sus ramas, pero la arteritis de Takayasu es el único tipo de aortitis que produce estenosis en la aorta torácica (,13).

La arteritis de Takayasu es una enfermedad sistémica bien conocida que afecta a la aorta y sus ramas principales, así como a la arteria pulmonar. En la fase inicial de la enfermedad, conocida como fase sistémica o prepulmonar, las tomografías computarizadas y las imágenes de resonancia magnética muestran un engrosamiento de la pared y un aumento del contraste, cambios que no pueden ser evaluados por la arteriografía (,14). El grosor de la pared disminuye después del tratamiento con esteroides. Si la fibrosis transmural no se trata, pueden producirse cambios crónicos, como estenosis, oclusión, calcificación mural, trombos intraluminales o dila-ción aneurismática de la aorta y sus ramas. Este estadio de la enfermedad se denomina fase tardía u oclusiva. La TC multisección es más eficaz que la arteriografía en la representación de la calcificación mural y el trombo intraluminal, y puede utilizarse para evaluar los vasos supraaórticos, la aorta toracoabdominal y sus ramas viscerales, y la arteria pulmonar en una sola sesión de imágenes. La TC multisección también es útil para diagnosticar la vasculitis crónica y realizar el seguimiento postoperatorio (,,,,Fig 9) (,15,,16).

En la arteritis de Takayasu en fase tardía pueden darse cuatro tipos de estenosis (,17): tipo I (Shimizu-Sano), estenosis en el arco aórtico y los vasos supraaórticos; tipo II (Kimoto), estenosis segmentaria en la aorta torácica descendente y abdominal, incluidas las arterias renales; tipo III (Inada), estenosis en el arco aórtico y en la aorta torácica descendente y abdominal; y tipo IV, estenosis arterial pulmonar sin afectación aórtica.

Disección aórtica

En la disección aórtica, la capa íntima de la pared aórtica se desprende y la luz aórtica se separa en dos partes, la luz verdadera y la luz falsa. Cuando las dos luces se comunican y sus presiones son iguales, no se producen cambios isquémicos. Sin embargo, en algunos casos, la falsa luz tiene una entrada pero no una salida, y se trombosa (,,,Fig 10). En estos casos, cuando la luz verdadera es muy estrecha, pueden producirse cambios isquémicos (,18). El colgajo también puede tener una configuración isquémica debido a la compresión de la luz verdadera de baja presión por la luz falsa de alta presión (,19). La TC multisección puede utilizarse para examinar toda la aorta en la fase arterial, desde los vasos supraaórticos hasta las arterias femorales, para evaluar la extensión y configuración del colgajo, la presencia o ausencia de material de contraste en las dos luces y los signos isquémicos asociados. Puede producirse un verdadero colapso de la luz, lo que hace necesaria la fenestración o la colocación de un stent (,20).

Estenosis postoperatoria

La TC de multisección es útil para la evaluación del seguimiento de la reparación quirúrgica aórtica. Las técnicas utilizadas para reparar la estenosis aórtica incluyen la aortoplastia con parche sintético, la resección con anastomosis extendida de extremo a extremo, la resección con injerto interpuesto y la colocación de injertos extraanatómicos. Los stent-grafts endovasculares se utilizan para reparar la coartación de la aorta. La estenosis puede reaparecer después de la reparación de la coartación, sobre todo en los pacientes que se han sometido a una coarctectomía a una edad temprana (,,,,Fig 11). La anastomosis simple de extremo a extremo y la reparación con colgajo subclavio se asocian con la mayor incidencia de coartación recurrente. La TC multisección puede mostrar pseudoaneurismas, infección del injerto (,,,,,Fig 12), estenosis quirúrgica y complicaciones asociadas a las endoprótesis endovasculares (p. ej., fugas, migración, trombosis y disección aórtica).

Estenosis por enfermedades periaórticas

Las enfermedades periaórticas, como la fibrosis (,,,,Fig 13), la neurofibromatosis y los tumores mediastínicos y retroperitoneales agresivos, pueden producir estenosis aórtica. Las neoplasias malignas primarias de la pared aórtica, como el histiocitoma fibroso, el fibrosarcoma, el sarcoma de células gigantes, el leiomiosarcoma y el angiosarcoma, también pueden causar un estrechamiento de la luz aórtica. Aproximadamente la mitad de estos tumores malignos se producen en la aorta torácica; no se ha descrito ninguno en la aorta ascendente ni en el arco aórtico. Todos estos tumores son raros, y el pronóstico es malo.

Conclusión

La TC de multisección puede representar la estenosis arterial en las enfermedades aórticas periaórticas o murales y puede ayudar al especialista en imagen a determinar la causa de la compresión extrínseca o intrínseca encontrada en la aortografía.