Abstract
Antecedentes. La hipertensión secundaria es una causa infrecuente de hipertensión y no se recomienda un estudio exhaustivo en la mayoría de los pacientes; sin embargo, generalmente se recomienda una evaluación adicional en pacientes jóvenes que presentan hipertensión. Presentación del caso. Una mujer de 31 años se presentó con una historia de presión arterial elevada. Los estudios de hipertensión secundaria no revelaron anomalías de laboratorio; sin embargo, la ecografía de la arteria renal demostró la existencia de una arteria accesoria superior izquierda y la sospecha de congestión de la vena renal bilateral, que se evaluó más a fondo con una TC renal con contraste. La TC renal mostró una estenosis ostial de la arteria renal accesoria izquierda. Además, se observó una compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, consistente con el síndrome del cascanueces. Se sospechó que la hipertensión era secundaria a la estenosis de la arteria renal accesoria. Tras consultar con radiología intervencionista, se recomendó un tratamiento farmacológico, y finalmente se consiguió controlar la presión arterial con un único agente. Discusión. Las etiologías renovas son responsables del 1% de los casos de hipertensión leve y de hasta el 45% de la hipertensión grave. Las arterias renales accesorias son una variante anatómica normal en aproximadamente el 30% de la población. La hipertensión secundaria debida a la estenosis de una arteria renal accesoria es rara, con muy pocos casos descritos en informes de casos. Conclusión. Aunque la hipertensión secundaria a la estenosis de la arteria renal accesoria es rara y no está bien publicada en la literatura médica, unos pocos informes de casos, incluido éste, demuestran que la estenosis de la arteria renal accesoria puede ser una etiología subyacente de la hipertensión.
1. Antecedentes
La hipertensión es un diagnóstico común en los Estados Unidos, que afecta aproximadamente al 30% de los adultos; sin embargo, la hipertensión secundaria es poco común y es responsable de sólo el 5-10% de los casos . La hipertensión por causas secundarias es más frecuente en la población joven; sin embargo, puede darse en todas las edades . Las etiologías más comunes de la hipertensión secundaria varían según la edad e incluyen la enfermedad del parénquima renal, la estenosis de la arteria renal, la coartación de la aorta, la disfunción tiroidea, el hiperaldosteronismo, la apnea obstructiva del sueño, el síndrome de Cushing y el feocromocitoma . En general, no se recomienda la evaluación de causas secundarias de hipertensión en todas las personas que presentan una presión arterial elevada, pero debe considerarse en pacientes con hipertensión grave o resistente, presencia de daños en los órganos finales o aparición antes de los 30 años de edad.
2. Presentación del caso
Una mujer de 31 años acudió a una visita clínica rutinaria con su médico de atención primaria y se le encontró una presión arterial elevada de 150/100 que se mantuvo al repetir la medición. Al preguntarle más, la paciente informó de una historia de lecturas de presión arterial elevada durante los últimos 7 años y se perdió el seguimiento. Los antecedentes médicos eran significativos para las migrañas y el paciente no tenía antecedentes quirúrgicos. La medicación actual incluía rizatriptán e ibuprofeno, que se utilizaban según fuera necesario para las cefaleas, aproximadamente 2-3 veces al año, y un DIU de levonorgestrel como método anticonceptivo. En los antecedentes familiares destacaban los abuelos maternos y paternos con hipertensión y la madre con hipotiroidismo. La paciente no era fumadora y consumía alcohol ocasionalmente. El IMC era de 19. La exploración física no presentaba ninguna anomalía.
Se realizó una monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas que confirmó el diagnóstico de hipertensión. Debido a la edad de la paciente, se inició un estudio de hipertensión secundaria. La evaluación de laboratorio incluyó un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico básico y tirotropina que no mostraron anomalías; la aldosterona y la renina plasmáticas estaban dentro de los límites normales con 2,9 y 1,069, respectivamente; el análisis de orina mostró proteínas 1+ con una relación proteína/creatinina de 0,44. Se realizó una ecografía renal que mostró la presencia de la arteria renal accesoria izquierda y la aparición de congestión de la vena renal bilateral. Las arterias renales principales bilaterales no mostraban signos de estenosis. Se recomendó la realización de un TAC renal con contraste para la evaluación adicional de la vasculatura renal debido a la aparición de congestión de la vena renal y mostró estenosis ostial de la arteria renal accesoria izquierda (Figuras 1-3). Además, también se observó la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, consistente con el síndrome del cascanueces (Figuras 2 y 4).
Se sospechó que la causa de la hipertensión en esta mujer de 31 años se debía a una estenosis de la arteria renal accesoria izquierda que se identificó en las imágenes. Se consultó a radiología intervencionista y se recomendó probar un tratamiento farmacológico antes de realizar una angiografía o una revascularización. Se inició un régimen antihipertensivo con nifedipino de liberación prolongada de 30 mg que se suspendió debido a los efectos secundarios de cefaleas y edema de las extremidades inferiores. El nifedipino se sustituyó por amlodipino 10 mg; sin embargo, el amlodipino a la dosis máxima no alcanzó el objetivo de presión arterial deseado. En ese momento se añadió al régimen Lisinopril 5 mg, con la consiguiente mejora de la presión arterial; sin embargo, la paciente experimentó varios episodios de presíncope probablemente debidos a hipotensión ortostática. Se suspendió el amlodipino y se aumentó la dosis de lisinopril a 10 mg y se alcanzó el objetivo de presión arterial deseado sin efectos secundarios significativos.
3. Discusión
La hipertensión renovascular es responsable de aproximadamente el 1% de los casos de hipertensión leve y de aproximadamente el 10-45% de los casos graves . Las dos principales etiologías de la estenosis de la arteria renal son la aterosclerosis y la displasia fibromuscular . La hipertensión debida a la estenosis de la arteria renal es el resultado de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona debido a la isquemia renal. El estándar para el diagnóstico es la angiografía invasiva; sin embargo, se prefieren la ecografía, la angiografía por resonancia magnética (ARM) y la angiografía por TC (ATC) como estudios iniciales no invasivos . Las posibles opciones de tratamiento incluyen tanto la farmacología como la revascularización, reservándose ésta normalmente para los pacientes con hipertensión refractaria a los medicamentos antihipertensivos o con empeoramiento progresivo de la función renal.
Las arterias renales accesorias son una variante anatómica normal en aproximadamente el 30% de la población. La hipertensión debida a la estenosis de una arteria renal accesoria en ausencia de estenosis de las arterias renales principales es extremadamente rara, con muy pocos casos descritos en informes de casos. Hasta donde sabemos, sólo existen dos informes de casos en la literatura publicada que describen a pacientes con presión arterial elevada y un estudio de hipertensión secundaria que destaca por la estenosis de una arteria renal accesoria.
Zeina et al. describen un caso de una mujer de 35 años con hipertensión resistente a pesar de un régimen con múltiples agentes antihipertensivos . Se realizó una angiografía invasiva que mostró estenosis de una arteria renal accesoria con un aspecto consistente con displasia fibromuscular . Se realizó una revascularización con angioplastia con balón, con la consiguiente mejora de la presión arterial y la capacidad de alcanzar el objetivo de presión arterial deseado con un único agente antihipertensivo.
Akbeyaz et al. describen un caso de una niña de 13 años con hipertensión secundaria a la estenosis de una arteria renal accesoria identificada en la ecografía renal y confirmada en la angiografía por TC . La paciente recibió tratamiento farmacológico antihipertensivo y se alcanzó el objetivo de presión arterial . En un seguimiento rutinario dos meses después, se descubrió que la presión arterial de la paciente era mucho más baja que las mediciones anteriores y el tratamiento antihipertensivo se redujo gradualmente y se suspendió. Se repitió la ecografía renal y ya no se pudo visualizar la arteria accesoria. Se sospecha un colapso espontáneo del vaso. La paciente permaneció normotensa y no requirió ningún tratamiento adicional.
En nuestro caso, la paciente era también una mujer joven con hipertensión que se sospechaba era debida a la estenosis de la arteria renal accesoria que se descubrió en las imágenes. En cambio, a nuestra paciente se le realizó un TAC renal con contraste. Esta modalidad de imagen no se recomienda normalmente para evaluar la estenosis de las arterias renales; sin embargo, este estudio se recomendó para evaluar más a fondo la congestión de la vena renal bilateral que se vio en la ecografía renal y se descubrió incidentalmente la estenosis de la arteria renal accesoria izquierda. Las imágenes también revelaron una compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior consistente con el síndrome del cascanueces. Consideramos el síndrome del cascanueces como una posible etiología de la hipertensión de la paciente debido a un pequeño número de informes de casos publicados que sugerían que la hipertensión puede ser un síntoma raro del síndrome del cascanueces . Sin embargo, en la gran mayoría de estos casos, los pacientes presentaban síntomas adicionales que suelen asociarse al síndrome del cascanueces, como dolor en el costado y hematuria . Debido a la ausencia de síntomas adicionales en nuestra paciente, sugerimos que la estenosis de la arteria renal accesoria es la etiología más probable de la hipertensión de la paciente. La hipertensión de nuestra paciente se controló finalmente con un agente antihipertensivo y no requirió más pruebas o intervenciones invasivas.
4. Conclusión
Aunque la hipertensión secundaria a la estenosis de la arteria renal accesoria es poco frecuente y no está bien publicada en la literatura médica, algunos informes de casos, incluido éste, demuestran que la estenosis de la arteria renal accesoria puede ser una etiología subyacente de la hipertensión.
Disponibilidad de datos
La información relativa a este caso está disponible en la historia clínica electrónica del Tripler Army Medical Center.
Divulgación
Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.