Fracturas acetabulares: A Stepwise approach to identification and classification on 2D computed tomography

Las fracturas acetabulares son el resultado de un traumatismo de alta energía, como los accidentes de tráfico, o de un traumatismo de baja energía, como las caídas, especialmente en los ancianos. Los datos del meta-análisis han informado de que el 80,5% de las fracturas acetabulares se deben a accidentes de tráfico y el 10,7% a caídas.1-4

El sistema de clasificación de fracturas desarrollado por Judet y Letournel es el más ampliamente aceptado; diferencia las fracturas en diez tipos, cinco fracturas elementales y cinco fracturas asociadas basadas en las observaciones de las radiografías simples.5-7 El tratamiento adecuado de las fracturas acetabulares requiere una definición precisa del tipo de fractura, el grado de conminución y la presencia de restos intraarticulares.8 La clasificación de las fracturas acetabulares es un reto, pero es de vital importancia para seleccionar la mejor estrategia y enfoque quirúrgico.9,10

En este artículo, proporcionamos un método de diagnóstico paso a paso que se basa exclusivamente en imágenes de TC axial para evitar la confusión al evaluar los diferentes tipos de fractura y para mejorar la precisión del diagnóstico del patrón de fractura sin depender de las imágenes 3D. Los árboles de decisión obtenidos a partir de este enfoque se adaptan bien a la práctica diaria. Sin embargo, dado que las reconstrucciones 3D se utilizan ampliamente en la planificación y clasificación preoperatoria, recomendamos realizar las reconstrucciones y proporcionarlas a los cirujanos, ya que estas imágenes tienden a demostrar las anomalías concomitantes, como los fragmentos de fractura intraarticulares, los impactos y el grado de conminución. Además, las reconstrucciones 3D se utilizan cada vez más en la fabricación de placas antes del procedimiento, en las «reducciones virtuales» y en la realidad aumentada intraoperatoria.

Fracturas acetabulares: Procedimiento estándar

Las fracturas del acetábulo suelen diagnosticarse mediante radiografía convencional, TC axial y TC tridimensional (TC 3D).11 La TCMD de cuerpo entero es la técnica más comúnmente realizada para evaluar a los pacientes con politraumatismos.12 Los datos de TC axial de sección fina de alta calidad obtenidos durante la exploración inicial pueden utilizarse para realizar imágenes multiplanares (MPR) coronales y sagitales, así como reconstrucciones tridimensionales (3D) renderizadas en superficie.

La compleja anatomía del acetábulo dificulta la representación precisa del tipo de fractura y la verdadera extensión de la misma mediante radiografías convencionales e imágenes de TC axial. Sin embargo, la TC axial es extremadamente sensible a la hora de detectar fracturas, especialmente las fracturas sutiles no desplazadas.11,13 Para la identificación del patrón de fractura en las imágenes de TC axial, la compleja anatomía tridimensional del acetábulo requiere una exhaustiva integración mental de múltiples imágenes axiales para proporcionar una clasificación precisa de los complejos patrones de fractura.14 No obstante, los errores de diagnóstico siguen siendo frecuentes, especialmente entre los cirujanos y radiólogos sin experiencia, debido a la complicada naturaleza de las fracturas acetabulares que atraviesan la compleja anatomía del acetábulo en varias direcciones.15

Los avances en el procesamiento de datos permiten generar rápidamente imágenes 3D reformateadas del acetábulo que ayudan a caracterizar con precisión las fracturas acetabulares complejas.11 Las fracturas se describen en relación con su orientación con respecto al acetábulo visto de frente desde el lado lateral. Esta anatomía acetabular en 3D puede demostrarse sustrayendo la cabeza femoral del acetábulo. Estas reconstrucciones, realizadas en una estación de trabajo independiente, han demostrado una mejora en la precisión diagnóstica y la reproducibilidad de las fracturas acetabulares, en comparación con las imágenes de TC axial cuando las utilizan los cirujanos ortopédicos, pero no han logrado mostrar una mejora significativa para los radiólogos.16 Además, las reconstrucciones en 3D requieren un tiempo considerable, especialmente si la cabeza femoral debe sustraerse del acetábulo. Este factor de tiempo es la principal limitación de la reconstrucción en 3D en los servicios de urgencias o de traumatología, a pesar de su capacidad para clasificar las fracturas con mayor precisión. Siempre que se adquieran imágenes axiales de sección fina, pueden obtenerse posteriormente imágenes renderizadas en volumen 3D si es necesario para ayudar a la planificación quirúrgica.

Anatomía normal

Columnas y paredes

El acetábulo está formado por una gran columna anterior y otra posterior más pequeña (figura 1). La primera comprende la rama superior del pubis, la mitad anterior del acetábulo (vista de frente) y los dos tercios anteriores del ala ilíaca, que se extiende hasta la cresta ilíaca. La columna posterior comprende la tuberosidad isquiática y la mitad posterior del acetábulo, y termina a nivel de la escotadura ciática mayor. Las dos columnas se unen en la región supra acetabular.17-19 Las paredes anterior y posterior se extienden lateralmente desde las respectivas columnas y estabilizan la articulación de la cadera en dirección anterior y posterior (Figura 2). A diferencia de la pared anterior, la pared posterior es más grande y se fractura con mayor frecuencia.

El contrafuerte ciático

El contrafuerte ciático es un puntal rectangular del ilion que conecta las columnas anterior y posterior con el esqueleto axial a través de la articulación sacroilíaca (Figura 1). Se sitúa por encima de la escotadura ciática mayor en la confluencia superior de las columnas.

Anillo obturador

El anillo obturador está formado por las ramas púbicas superior e inferior y la rama isquiática (Figura 1).

Placa cuadrilateral

La placa o superficie cuadrilateral es la superficie medial relativamente lisa de la pelvis en la confluencia de los huesos innominados en profundidad con el músculo obturador interno; es una porción importante de la columna posterior. Las fracturas que afectan a la pared acetabular medial interrumpen la placa.

Clasificación de las fracturas

Las fracturas acetabulares comprenden 10 tipos diferentes: cinco fracturas elementales y cinco fracturas asociadas, tal y como describen Judet y Letournel (Figura 3).5 Cuatro de las fracturas elementales reciben el nombre de la anatomía del acetábulo: fracturas de la pared anterior, de la pared posterior, de la columna anterior y de la columna posterior. El quinto patrón de fractura elemental es la fractura transversal, que biseca las columnas anterior y posterior y divide el acetábulo en segmentos ilíacos superiores e isquiopúbicos inferiores. Sin embargo, puede ser más fácil para la clasificación de las fracturas organizar los diez tipos de fractura por fracturas de tipo columna, fracturas de tipo transversal o fracturas de tipo pared.

Seis pasos para evaluar las fracturas acetabulares en TC 2D

Un enfoque sistemático de las imágenes de TC axial con una lista de comprobación estandarizada de preguntas secuenciales proporciona suficiente información para clasificar la mayoría de las fracturas acetabulares. Nuestro enfoque comienza con una búsqueda de líneas de fractura y luego procede a una clasificación inicial de la fractura en uno de los tres grupos principales: fracturas de tipo columna, fracturas de tipo transversal y fracturas de tipo pared. A continuación, la fractura se clasifica en uno de los 10 tipos basándose en las características de las imágenes.6,7,20 Los casos complicados con conminución grave pueden no encajar claramente en ninguno de los tipos; en estos casos, la fractura debe clasificarse según el tipo que más se aproxime, con las calificaciones adecuadas. Estos tipos de fracturas atípicas no son infrecuentes.

Empezamos por desplazarnos por el acetábulo para confirmar la presencia de una fractura. Tras la confirmación, nos desplazamos hacia abajo para evaluar el anillo obturador en busca de alteraciones, y luego hacia arriba hasta la superficie articular para determinar la orientación de la línea de fractura, prestando atención específica al techo acetabular, la base de las paredes y la placa cuadrilateral para clasificarlas en uno de los tres grupos principales.

Paso 1. Interrogue las imágenes axiales a nivel articular del acetábulo para confirmar la superficie articular del acetábulo implicada para iniciar el abordaje. Determinar la presencia, si la hay, de fracturas aisladas de la pared. Las fracturas simples aisladas de la pared alteran los labios del acetábulo sin romper la columna ni ningún otro componente acetabular (figura 4). Las fracturas de columna y las fracturas transversales, por el contrario, afectan a la superficie cuadrangular, la superficie medial plana del acetábulo (figura 5). Las líneas de fractura de la pared suelen tener una orientación oblicua en la TC sin implicar la superficie cuadrilateral (figura 4). Las fracturas de la pared posterior deben examinarse con más cuidado para determinar el grado de conminución, el tamaño del fragmento dominante y la extensión hacia el techo o el borde superior del acetábulo, todo lo cual tiene implicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Paso 2. En los pacientes con afectación de la superficie cuadrangular, desplácese hacia abajo para determinar si la fractura se extiende a través de la rama inferior del pubis o de la tuberosidad isquiática para establecer la afectación, si la hay, del anillo obturador (Figura 5A, 6 ). En raras ocasiones, las fracturas de la rama superior del pubis pueden indicar una alteración del anillo obturador. La afectación del anillo obturador reduce el diferencial a las fracturas de columna o de tipo T (Figura 6).

Paso 3. Desplazarse hacia arriba e interrogar las imágenes en la superficie articular para determinar la orientación de la línea de fractura a través de la superficie cuadrangular y diferenciar las fracturas de columna de las transversales (Figura 6). En las fracturas de columna, la fractura dominante se extiende a través de la placa cuadrilateral de lateral a medial en una estrecha aproximación al plano anatómico coronal (Figura 5). Conceptualmente, en un patrón de columna, el acetábulo se interrumpe con una línea de fractura más o menos vertical y se rompe en piezas anteriores y posteriores (Figura 5E).19,21 Esto se opone a la fractura transversal, definida por una línea de fractura dominante que atraviesa la columna anterior y posterior en una estrecha aproximación al plano sagital anatómico (Figura 7). Cabe señalar que la descripción clásica de las fracturas acetabulares se realiza desde la perspectiva del cirujano, no del radiólogo. Por ello, un plano de fractura «transversal» cuando el acetábulo se ve de frente con la muesca acetabular orientada hacia abajo se convierte en un plano de fractura casi sagital en las imágenes axiales con el acetábulo en posición anatómica (figura 7). Una fractura transversal que implique el anillo obturador hace que la fractura sea de tipo T (Figura 6). Con la fractura en forma de T, el fragmento superior por encima de la línea de fractura es similar a una fractura transversal elemental.

Paso 4. Este paso consiste en evaluar la extensión de la fractura en el ala ilíaca por encima del acetábulo (figura 5). Las fracturas del ala ilíaca se detectan con facilidad y fiabilidad a partir de cortes por encima de la cúpula del acetábulo (figura 6). Una fractura del ala ilíaca es patognomónica de una fractura de la columna anterior. Pero si, en lugar de extenderse hacia el ala ilíaca como se observa en la fractura de la columna anterior, la fractura de la columna se extiende hasta la escotadura ciática mayor, es diagnóstica de una fractura de la columna posterior (Figuras 6, 8).

Paso 5. Este paso consiste en diferenciar las fracturas asociadas a la fractura de columna anterior. Las dos fracturas asociadas con afectación de la columna anterior son la fractura de doble columna y la fractura de columna anterior con hemitransversal posterior. La revisión de las imágenes debe comenzar en la cara inferior de la articulación sacroilíaca e identificar el contrafuerte ciático. Desplácese hacia abajo, siguiendo el contrafuerte ciático caudalmente a través de la columna posterior hasta el techo acetabular. Si no hay continuidad entre el contrafuerte ciático y la columna posterior antes de llegar a la superficie de la articulación acetabular, o si el contrafuerte no es contiguo a ninguna de las superficies articulares, ambas columnas están fracturadas (Figura 9).

Si está presente, el contrafuerte ciático se estrechará hasta convertirse en una extensión triangular de hueso, que se proyecta inferior y lateralmente desde la articulación sacroilíaca y es discontinuo desde la superficie articular – el llamado «signo del espolón». (Figura 9) Cuando ambas columnas se fracturan, no existe ningún apoyo entre la superficie articular acetabular que soporta el peso y el esqueleto axial a través de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, un contrafuerte ciático que continúa ininterrumpidamente a través de la columna posterior para terminar dentro de la superficie articular del acetábulo es diagnóstico de una fractura de columna anterior con hemitransversal posterior (Figura 10).

Paso 6. Este último paso se centra en dos de las fracturas de la pared posterior asociadas. Se trata de las fracturas de la columna posterior con la pared posterior y del transverso con la pared posterior (figuras 7 y 8). Ya hemos mostrado cómo identificar las fracturas aisladas de la columna posterior y del transverso. Las fracturas asociadas están presentes cuando las fracturas aisladas incluyen el desprendimiento de la pared posterior y pueden ser identificadas por separado como un fragmento libre (Figuras 7, 8). Obsérvese que una fractura de tipo transversal atraviesa característicamente la pared posterior; sin embargo, para que la fractura cumpla los criterios de una fractura de pared asociada, la pared posterior debe estar presente como un fragmento desplazado y separado de la columna posterior.

Informar de datos adicionales

Informar del tipo de fractura según el sistema de clasificación de Judet y Letournel es importante. Además, se deben comunicar los fragmentos de fractura adicionales, el grado de desplazamiento y la presencia de fragmentos intraarticulares. Por último, deben reconstruirse y archivarse las imágenes en 3D. Estas imágenes son útiles para los cirujanos o radiólogos menos experimentados, e incluso para los observadores experimentados en el caso de patrones de fractura más complejos. Las técnicas que mejoran la visualización de la fractura incluyen la desarticulación de la cadera ipsilateral (mediante la sustracción de la región de interés) y la reconstrucción sólo de la hemipelvis fracturada. Esto también proporcionará la vista frontal del acetábulo, ya que ayuda a planificar la cirugía y a guiar el enfoque quirúrgico para la reducción.14,22-24

Conclusión

La clasificación de las fracturas acetabulares según Judet y Letournel no es fácil con las radiografías o las imágenes axiales de TC. Sin embargo, adoptar un enfoque sistemático como el descrito en el diagrama de flujo (Figura 11) puede ayudar a los radiólogos a llegar a la clasificación correcta basándose en imágenes de TC axial.

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