La 3β-HSD II media tres reacciones paralelas de deshidrogenasa/isomerasa en las suprarrenales que convierten los esteroides Δ4 en Δ5: pregnenolona a progesterona, 17α-hidroxiprenolona a 17α-hidroxiprogesterona, y dehidroepiandrosterona (DHEA) a androstenediona. La 3β-HSD II también media una ruta alternativa de síntesis de testosterona a partir del androstenediol en los testículos. La deficiencia de 3β-HSD da lugar a grandes elevaciones de pregnenolona, 17α-hidroxiprenolona y DHEA.
Sin embargo, la complejidad surge de la presencia de una segunda isoforma de 3β-HSD (HSD3B1) codificada por un gen diferente, expresada en el hígado y la placenta, y no afectada en la HSC con deficiencia de 3β-HSD. La presencia de esta segunda enzima tiene dos consecuencias clínicas. En primer lugar, la 3β-HSD II puede convertir una cantidad suficiente del exceso de 17α-hidroxipregnenolona en 17α-hidroxiprogesterona para producir niveles de 17α-hidroxiprogesterona sugestivos de una HAC común con deficiencia de 21-hidroxilasa. La medición de los otros esteroides afectados distingue a los dos. En segundo lugar, la 3β-HSD I puede convertir suficiente DHEA en testosterona para virilizar moderadamente un feto genéticamente femenino.
MineralocorticoidesEditar
El aspecto mineralocorticoide de la HSC severa por 3β-HSD es similar al de la deficiencia de 21-hidroxilasa. Al igual que otras enzimas que participan en las primeras etapas de la síntesis de aldosterona y cortisol, la forma grave de la deficiencia de 3β-HSD puede dar lugar a una pérdida de sal potencialmente mortal en la primera infancia. La pérdida de sal se trata de forma aguda con solución salina y dosis altas de hidrocortisona, y con fludrocortisona a largo plazo.
Esteroides sexualesEditar
Las consecuencias en cuanto a los esteroides sexuales de la HSC 3β-HSD grave son únicas entre las hiperplasias suprarrenales congénitas: es la única forma de HSC que puede producir ambigüedad en ambos sexos. Al igual que con la HSC deficiente en 21-hidroxilasa, el grado de gravedad puede determinar la magnitud de la sobrevirilización o la subvirilización.
En un feto XX (genéticamente femenino), las cantidades elevadas de DHEA pueden producir una virilización moderada por conversión en el hígado a testosterona. La virilización de las hembras genéticas es parcial, a menudo leve, y rara vez plantea cuestiones de asignación. Las cuestiones que rodean a la cirugía correctiva de los genitales femeninos virilizados son las mismas que en el caso de la deficiencia moderada de 21-hidroxilasa, pero la cirugía rara vez se considera deseable.
La medida en que la CAH 3β-HSD leve puede causar la aparición temprana de vello púbico y otros aspectos del hiperandrogenismo en la infancia o la adolescencia posterior no está resuelta. Los primeros informes de hace unos 20 años que sugerían que las formas leves de la 3β-HSD CAH comprendían proporciones significativas de niñas con vello púbico prematuro o de mujeres mayores con hirsutismo no se han confirmado y ahora parece que la pubarquia prematura en la infancia y el hirsutismo después de la adolescencia no son manifestaciones comunes de la 3β-HSD CAH.
La subvirilización de los varones genéticos con 3β-HSD CAH se produce porque la síntesis de testosterona está alterada tanto en las glándulas suprarrenales como en los testículos. Aunque la DHEA está elevada, es un andrógeno débil y se produce muy poca testosterona en el hígado para compensar la deficiencia de testosterona testicular. El grado de subvirilización es más variable, de leve a grave. Los problemas de manejo son los de un varón subvirilizado con sensibilidad normal a la testosterona.
Si el niño está sólo ligeramente subvirilizado, el hipospadias puede ser reparado quirúrgicamente, los testículos llevados al escroto y el suministro de testosterona en la pubertad.
Las decisiones de manejo son más difíciles para un varón genéticamente subvirilizado de forma moderada o severa cuyos testículos están en el abdomen y cuyos genitales parecen al menos tan femeninos como masculinos. Se puede asignar el sexo masculino y realizar una cirugía reconstructiva mayor para cerrar la línea media del perineo y trasladar los testículos a un escroto construido. Se puede asignar el sexo femenino y extirpar los testículos y ampliar la vagina quirúrgicamente. Una tercera opción recientemente defendida sería asignar cualquiera de los dos sexos y aplazar la cirugía hasta la adolescencia. Cada enfoque conlleva sus propias desventajas y riesgos. Los niños y sus familias son lo suficientemente diferentes como para que ninguno de los cursos sea apropiado para todos.