En California, puede ser enteramente demasiado difícil para los proveedores para recoger el reembolso adecuado para el tratamiento de los trabajadores lesionados. Entre las muchas razones de esta desafortunada realidad está el hecho de que cuando el administrador de reclamaciones paga incorrectamente, la carga está completamente en el proveedor para tomar medidas que consumen tiempo para resolver la disputa de pago – y los administradores de reclamaciones lo saben.
Sin embargo, un estudio reciente de la División de Compensación de Trabajadores de California (DWC) ofrece un poco de consuelo con respecto a la epidemia de pagos incorrectos. De 2013 a 2017, el 70% de los casos de Revisión Independiente de Facturas (IBR) terminaron a favor del proveedor, con la Explicación de Revisión (EOR) final del administrador de reclamaciones anulada.
¿La conclusión? Los administradores de reclamaciones incorrectamente pagan de menos a los proveedores con una regularidad alucinante. No deberían hacerlo, pero cuando los proveedores se defienden, es probable que prevalezcan.
- Estudio del IBR de la DWC
- Exige siempre un reembolso correcto
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Estudio del IBR de la DWC
Según un Newsline de abril, la DWC realizó una evaluación de los primeros cinco años del programa IBR, de 2013 a 2017. Todas las facturas en disputa no resueltas a través de un segundo recurso de revisión durante ese período de tiempo entraron en el ámbito del estudio. Maximus, la entidad privada en la que la DWC delega el IBR, proporcionó los datos, como corroboran las cartas de Determinación Final disponibles públicamente.
Los principales hallazgos incluyeron:
- De enero de 2013 a diciembre de 2017, los proveedores presentaron 9.890 solicitudes de IBR que comprenden 11.902 solicitudes de revisión de la lista de honorarios.
- El 46,2% de las solicitudes de revisión de la lista de honorarios fueron para la lista de honorarios de servicios médicos.
- 1 de cada 6 solicitudes de IBR se consideró inelegible para la revisión. Teniendo en cuenta las solicitudes no elegibles y retiradas, el 55% de todas las solicitudes dieron lugar a un pago adicional.
- Los tres códigos de facturación más disputados fueron:
- CPT 97799 para el servicio de medicina física/rehabilitación no listado (713 disputas)
- CPT 99214 para servicios de Evaluación &Manejo (E/M) para un paciente establecido en el consultorio o en otro lugar (381 disputas)
- Médico-Legal código ML-104 para la evaluación médico-legal integral con circunstancias extraordinarias (378 disputas)
El estudio completo se puede encontrar en el sitio web de DWC, pero las estadísticas más importantes son las que pregona el DWC: Maximus anuló 7 de cada 10 EOR finales de los administradores de reclamaciones, lo que dio lugar a que los administradores de reclamaciones desembolsaran 12.277.568 dólares en pagos adicionales (incluida la restitución de los 195 dólares de tasas de presentación de IBR que los proveedores pagaron para iniciar el IBR). Aunque Maximus está lejos de ser perfecto, las probabilidades están estadísticamente a favor del proveedor una vez que Maximus acepta la solicitud de IBR.
Exige siempre un reembolso correcto
Nos parece terrible que los proveedores tengan que superar tantos obstáculos que consumen tiempo y recursos para obtener un reembolso correcto. Desde el trabajo requerido para presentar una factura original conforme, hasta la molestia de las segundas apelaciones de revisión, pasando por la carga de iniciar el IBR, el sistema de compensación de trabajadores pide demasiado a cambio de una compensación justa. E incluso cuando prevalecen en IBR, los proveedores no tienen garantizado el reembolso oportuno, como hemos visto una y otra vez.
Dicho esto, los proveedores deben tomar este estudio de DWC como un estímulo para nunca aceptar un reembolso incorrecto, y nunca permitir que los administradores de reclamaciones fatiguen a su oficina fuera del pago completo. Hasta que un enfoque más eficiente y equilibrado de las disputas reemplace el sistema actual, utilice todas las vías de apelación y luche.
Por el bien de los proveedores y los trabajadores lesionados en todo el estado, es una lucha que vale la pena tener.