(Base histológica de los hallazgos colposcópicos)
El epitelio normal
Si se interpone una tira de epitelio escamoso estratificado normal entre la luz intensa del colposcopio y el ojo observador, la imagen que se forma es el resultado de la luz que atraviesa las células superficiales glucogénicas y las capas basales de la mucosa escamosa para llegar a la lámina propia subyacente. Por lo tanto, la imagen reflejada estará influenciada por la presencia de glóbulos rojos intravasculares y estará en la gama de colores rojos. Cuanto más grueso sea el epitelio, más pálido será el tono rojo. Cuanto más fino sea el epitelio, más roja será la imagen; normalmente, no hay vasos sanguíneos que se extiendan dentro del epitelio, excepto los de las papilas estromales confinadas en la zona basal del epitelio.
En cada una de las estructuras en forma de uña del epitelio columnar, hay un haz de capilares que están separados del observador por una sola capa de células columnares. Esto explica por qué el epitelio columnar se ve intensamente rojo a simple vista (figuras 1,2).
Figura 1 Base histológica de la vista colposcópica del epitelio escamoso y columnar del cuello uterino.
Figura 2 Vista colposcópica: epitelio cervical columnar en el centro con aspecto rojo intenso y epitelio escamoso maduro en la periferia. Obsérvense los finos vasos cervicales sobre un quiste de Naboth en la parte inferior izquierda de la fotografía.
Aspecto colposcópico del epitelio metaplásico y atípico
La morfología colposcópica del epitelio atípico que alberga la NIC depende de varios factores. Estos incluyen:
- Grosor del epitelio – resultado del número de células y su maduración.
- Variaciones en los patrones de los vasos sanguíneos.
- Alteraciones en el contorno de la superficie y cualquier cambio asociado en el epitelio de cobertura (queratinización).
Epitelio acetoblanco
Cuando el epitelio cervical parece groseramente normal pero se vuelve blanco tras la aplicación de una solución de ácido acético (3-5%), las áreas blancas se denominan epitelio acetoblanco.
No está claro cómo funciona el ácido acético como agente de contraste. Puede modificar las proteínas celulares, incluidas las citoqueratinas y las proteínas nucleares. La microscopía confocal antes y después de la aplicación del ácido acético ha demostrado un aumento de la señal nuclear, lo que implica un aumento de la dispersión de la luz por el material nuclear. Por último, se cree (pero aún no se ha demostrado) que el ácido acético deshidrata la célula, que se queda con orgánulos, filamentos del citoesqueleto y proteínas nucleares. De este modo, el tejido parece más «denso». Las células epiteliales anormales contienen una mayor cantidad de proteínas, y la aplicación de ácido acético diluido provoca la superposición de los núcleos agrandados. La luz no puede atravesar el epitelio y se refleja hacia el colposcopista, apareciendo de color blanco.
Puede haber diversos grados de acetoblancura, dependiendo del grosor del epitelio y del grado de agrandamiento y densidad nuclear.
El cambio es transitorio y reversible. Puede renovarse mediante la reaplicación de ácido acético. La intensidad de la blancura, su velocidad de aparición, su duración y la rapidez de su desaparición están relacionadas con el número de células inmaduras, anormales o neoplásicas. Cuanto mayor sea el número de dichas células, más intensa será la blancura, más rápido se desarrollará el cambio y más larga será su duración.
Los cambios acetoblancos son los más importantes de todas las características colposcópicas porque se asocian a todos los grados de NIC.
Los colposcopistas evalúan el color y la densidad de la reacción acetoblanca para valorar la gravedad de la lesión. El epitelio acetoblanco varía desde un blanco tenue o brillante (metaplasia inmadura y cambios de bajo grado) hasta un blanco gris denso (lesiones de alto grado). El color es algo subjetivo y, por tanto, puede ser difícil de clasificar. Las variaciones del blanco pueden ser aún más difíciles de describir. El deslumbramiento también puede influir en la determinación del color. El dilema de la descripción del color se ve aún más afectado por las variadas fuentes de iluminación de los colposcopios, que emiten longitudes de onda o tonos de luz blanca ligeramente diferentes (figuras 3-10).
Figura 3 Epitelio acetoblanco de metaplasia escamosa inmadura (reflejos de luz en la parte superior de la foto).
Figura 4 Epitelio acetoblanco translúcido de metaplasia
Figura 5 Epitelio acetoblanco translúcido de metaplasia (cúpula vaginal – zona de transformación congénita).
Figura 6 Epitelio acetoblanco llamativo (aspecto de nieve) de una LSIL.
Figura 7 Lesiones condilomatosas cervicales.
Figura 8 LSIL. Lesiones condilomatosas del cuello uterino. Epitelio acetoblanco brillante, superficie micropapilar de las lesiones.
Figura 9 Acetoblancura de una HSIL. Blanco-grisáceo opaco de una lesión CIN3.
Figura 10 Epitelio acetoblanco de una HSIL. Acetoblancura opaca. La lesión está claramente delimitada del epitelio escamoso normal circundante)
Como puede verse en la figura 11, es posible tener diversos grados de acetoblancura dentro de la misma lesión, con un cambio acetoblanco débil periférico acompañado de una reacción acetoblanca densa central. Este hallazgo se conoce como margen interno, y puede estar asociado a lesiones significativas de alto grado.
Figura 11. «Lesión dentro de una lesión» (blanco denso de una lesión CIN3 en el centro cerca del orificio cervical, acetoblancura tenue en la periferia – CIN1)
No todo el epitelio que se vuelve acetoblanco es anormal. Cualquier célula con un núcleo agrandado, como las células metaplásicas o las células traumatizadas por la infección o la fricción (cambios regenerativos) pueden mostrar diversos grados de acetoblancura. La intensidad de la acetoblancura no siempre se corresponde con la gravedad de la lesión: El condiloma puede tener un aspecto blanco llamativo de aparición muy rápida, mientras que el tejido que alberga la NIC3 o los cambios microinvasivos puede presentar un color blanco espeso o grisáceo, respectivamente. Por lo tanto, puede ser imposible diferenciar entre hallazgos benignos y neoplásicos, en cualquier caso, y la biopsia es la única solución, siempre que el colposcopista no pueda estar seguro.
Es importante determinar si la reacción acetoblanca está presente en el epitelio escamoso o columnar. Si el epitelio columnar presenta una reacción acetoblanca, puede representar un epitelio metaplásico normal (figuras 12, 13), un epitelio metaplásico atípico (figura 14) o una anomalía epitelial glandular (figura 15). Si la neoplasia intraepitelial está presente en el orificio de una cripta glandular, puede aparecer como una abertura glandular con manguitos blancos. Estas aberturas glandulares esposadas deben distinguirse fácilmente del tenue borde de epitelio metaplásico que rodea las aberturas glandulares normales.
Figura 12 Metaplasia normal en una fase temprana.
Figura 13 Metaplasia normal en un estadio tardío.
Figura 14 Epitelio metaplásico (flechas pequeñas) cubriendo áreas de epitelio columnar (metaplasia escamosa inmadura). Una lesión CIN2 (flecha grande) en una zona de epitelio metaplásico. Obsérvese la acetoblancura translúcida del epitelio metaplásico y la acetoblancura opaca de la lesión CIN2.
Figura 15 Adenocarcinoma cervical. La imagen es muy diferente de la metaplasia normal.
Punteo y patrones de mosaico
Si combinamos un bloque con células escamosas con un cambio de vascularidad en el que los vasos sanguíneos, en lugar de estar confinados en la lámina propia, se extienden a la superficie del epitelio, se identificará un patrón distintivo llamado punteado. Tras la aplicación de ácido acético, las puntas de los vasos se verán colposcópicamente como puntos rojos que perforan el epitelio acetoblanco (figura 16 a, b, c).
Figura 16 (a, b, c) Base histológica e imagen colposcópica de la puntación.
Sin embargo, si la vasculatura no llega a la superficie, sino que se extiende sólo parcialmente a través del epitelio, forma una red en forma de cesta alrededor de los bloques de células inmaduras y se produce una imagen colposcópica distintiva llamada estructura de mosaico. Tras la aplicación de ácido acético, la parte superior de la disposición de vasos en forma de cesta que rodea los bloques de células anormales se identifica como una línea roja. El aspecto recuerda a las baldosas de un suelo y, por ello, se utiliza el término «mosaico» para describir la imagen (figura 17 a, b, c).
Figura 17 (a, b, c) Base histológica e imagen colposcópica del mosaico
La punción y el mosaico pueden verse tanto en el epitelio cervical normal como en el anormal. Los vasos anormales pueden visualizarse con una luz libre de rojo (filtrada en verde).
Los ejemplos de epitelio no neoplásico que muestran punteado, mosaico o ambos incluyen condiciones inflamatorias como la tricomoniasis, la gonorrea o la infección por clamidia o la metaplasia escamosa inmadura muy activa. Si el punteado o el mosaico no se localiza en un campo de epitelio acetoblanco, es poco probable que se asocie a una NIC.
La figura 18 muestra el comienzo de la metaplasia escamosa atípica. Las estructuras vasculares no están conectadas, y el epitelio metaplásico rellena completamente los pliegues y hendiduras del epitelio columnar. Colposcópicamente, se observan campos rojizos separados por bordes blanquecinos; este hallazgo colposcópico se denomina mosaico inverso.
Figura 18 Campos rojizos separados por bordes blanquecinos (patrón de mosaico inverso). LSIL en una zona de metaplasia inmadura. Obsérvense las lesiones satélites de LSIL en el epitelio escamoso maduro.
El patrón de punteado o mosaico se describe como fino o grueso. Si los vasos son de calibre fino, regulares y están situados cerca unos de otros (distancia intercapilar pequeña), es más probable que los patrones representen un proceso benigno (metaplasia) o una NIC de bajo grado (figuras 19, 20).
Si la distancia intercapilar de los vasos está aumentada y su aspecto es más grueso, el grado de la lesión suele ser más grave y es poco probable que esté presente un proceso benigno. Por lo general, la distancia entre asas capilares (distancia intercapilar) aumenta a medida que aumenta la cantidad de proliferación celular. Así, cuanto mayor sea el grado de NIC, mayor será la distancia entre las asas capilares. El punteado grueso, observado en la HSIL, se caracteriza por grandes puntos de tamaño irregular que pueden aparecer por encima de la superficie epitelial. La distancia intercapilar está aumentada y el espaciado es irregular (figuras 21-23).
La producción continuada de factores angiogénicos en presencia de una producción celular persistente da lugar a un mayor crecimiento vascular. Las asas capilares comienzan a arborizarse y a unirse bajo la superficie. El mosaicismo es una progresión natural a partir del punteado, y es común ver evidencia de puntos puntuales adyacentes o dentro de un área de mosaicismo. Las teselas de mosaico presentan formas irregulares y tamaños variados (figuras 24, 25).
Figura 19 Punteado fino y mosaico de epitelio metaplásico inmaduro (calibre fino de los vasos, pequeña distancia intercapilar)
Figura 20 Punción fina y mosaico de una LSIL
Figura 21 Punción gruesa de una lesión CIN 3. Gran diámetro de los vasos.
Figura 22 Mosaico grueso de una lesión CIN 3. Obsérvese el punteado grueso en los mosaicos del mosaico.
Figura 23 Punteado grueso y mosaico inverso de una HSIL
Figura 24 Mosaico grueso (filtro verde). Mosaicos de tamaño variable con punteado prominente en el centro de algunos mosaicos. Asimetría (Carcinoma in situ).
Figura 25 Punteado grueso (filtro verde). Obsérvese el gran calibre de los vasos, los diámetros variables y la asimetría. Obsérvese también la aparición de pequeños vasos superficiales atípicos (diagnóstico final: microinvasión).
Hay que destacar que muchas lesiones preinvasivas carecen de vasos anormales y se identifican sólo por la presencia de epitelio acetoblanco (figuras 9, 10, 11).
Vasos sanguíneos atípicos
El epitelio neoplásico tiene grandes necesidades metabólicas, pero su propio crecimiento comprime los vasos que lo irrigan. Los tumores no pueden crecer más allá de unos cientos de miles de células a menos que se desarrollen nuevos capilares. Este proceso de formación de nuevos vasos por parte del tumor se denomina angiogénesis. Estos vasos no muestran los patrones arborizantes normales de los vasos.
A medida que los vasos normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño. Las figuras 26-29 son fotografías colposcópicas de vasos cervicales normales.
Los vasos atípicos pueden aumentar paradójicamente de tamaño a medida que se separan. Esto se debe a que, para seguir el ritmo de la expansión continua del tumor, los vasos recién establecidos pierden sus patrones de ramificación consistentes y ahora se disponen de forma desordenada, como puede verse en la figura 30 (fotografía colposcópica de un cáncer de células escamosas del cuello uterino).
Los vasos atípicos no tienen una apariencia uniforme. Estos vasos no aromatizantes se reconocen colposcópicamente con patrones en forma de «sacacorchos», «coma», «fideo», «raíz» u «horquilla» (figuras 31-34).
El término «vasos atípicos» se considera patognomónico de la impresión colposcópica de carcinoma y debe utilizarse con precaución. Si se observan patrones angiogénicos inusuales que no implican necesariamente malignidad, deben utilizarse otros descriptores, en un informe colposcópico.
Figura 26 Vasos cervicales normalmente arborizantes. A medida que los vasos normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño.
Figura 27 Patrones de vasos normalmente arborizantes del epitelio cervical sobre un quiste de Naboth.
Figura 28 Vasos cervicales normales sobre múltiples quistes de Naboth.
Figura 29 Vasos cervicales normalmente ramificados (epitelio atrófico).
Figura 30 Vasos atípicos del cáncer de cuello uterino escamoso invasivo (patrones «en sacacorchos», «en forma de fideo», «en forma de raíz» y «en forma de horquilla»).
Figura 31 Base histológica de los vasos cervicales atípicos
Figura 32 Vasos atípicos (microinvasión). Arborización irregular, aspecto de «espaguetis».
Figura 33 Vasos atípicos de cáncer invasor (aspecto de «raíz» y «comas»)
Figura 34 Vasos atípicos de cáncer invasor (paradójicamente aumentan de tamaño al separarse) con patrones extraños.
Leucoplasia y queratosis
Si el epitelio escamoso tiene placas de queratina en su superficie, la luz no puede atravesar las células epiteliales y llegar a la sangre de los vasos de la lámina propia. Así, en lugar de ser roja, la imagen visual es una placa blanca (figuras 35, 36).
Figura 35 Base histológica de la leucoplasia
Figura 36 Imagen colposcópica de un cáncer de cuello uterino escamoso invasivo. El labio posterior del cuello uterino está cubierto de queratina.
Debido a que la leucoplasia (placa blanca) es visible antes de la aplicación de la solución de ácido acético, se diferencia del epitelio acetoblanco que aparece blanco sólo después de la aplicación del ácido acético.
Patrón superficial y márgenes de las lesiones
El patrón superficial de la lesión puede ser liso o irregular. Con la excepción de las lesiones condilomatosas, la irregularidad de la superficie es indicativa de enfermedad de alto grado o de invasión.
Con el aumento de la gravedad de la lesión, la definición de los bordes (margen de la lesión) se vuelve más nítida.
Las lesiones condilomatosas pueden variar en el contorno de la superficie, desde lesiones planas con punteado fino, a áreas ligeramente elevadas con asperezas, hasta condilomas acuminados floridos y exofíticos (figuras 7, 8, 37).
Figura 37 Condiloma acuminado exofítico del cuello uterino.
En las LSIL no condilomatosas, los contornos de la superficie suelen ser planos. Los márgenes pueden ser indistintos, y los cambios acetoblancos observados en la unión escamocolumnar se desvanecen en el color de fondo del epitelio escamoso maduro (figuras 38, 39). Los márgenes también pueden parecer irregulares, a diferencia de los márgenes nítidos y rectos de las HSIL (figura 40).
Con la NIC de alto grado, hay un número reducido de desmosomas, lo que explica el hallazgo de bordes pelados y verdaderas erosiones (figura 41). El epitelio se está desprendiendo realmente de la membrana subyacente, produciendo una erosión o un margen de lesión enrollado.
Puede haber más de un borde aparente dentro de la zona de transformación. Estos últimos «bordes internos» pueden delimitar áreas de NIC de alto grado dentro de un fondo de cambios de menor grado (figura 11).
Figura 38 La superficie lisa y los márgenes mal definidos suelen ser características del epitelio metaplásico o LSIL
Figura 39 Superficies lisas. A la derecha, epitelio metaplásico (acetoblanco translúcido) con márgenes mal definidos, punteado fino y mosaico (flecha blanca). A la izquierda, LSIL con acetoblanco leve y márgenes mejor definidos (flecha azul)
Figura 40 Márgenes bien definidos de un HSIL. Epitelio blanco grueso, ausencia de vasos.
Figura 41 HSIL: Desprendimiento del epitelio superficial, debido a la falta de desmosomas en la membrana basal. Epitelio blanco grueso, lesión entrando en el canal.
Evaluación de las características significativas de las lesiones
Las imágenes anteriores de leucoplasia, epitelio acetoblanco, punteado, patrón de mosaico y vasos sanguíneos atípicos, así como la topografía de la lesión, el tamaño de la misma, sus márgenes y el patrón de superficie son el vocabulario descriptivo básico del método colposcópico. Cualquier proceso que aumente la producción de queratina, incremente la división celular, incremente los cambios vasculares y produzca nuevos vasos sanguíneos puede causar cualquiera de las imágenes anteriores. Así, la metaplasia, la infección, la inflamación, la regeneración, la reparación y, sobre todo, la neoplasia pueden producir estos cambios. Como veremos más adelante, los cambios de la neoplasia pueden distinguirse en su mayor parte de los cambios menos importantes que causan estas diversas apariencias colposcópicas. Un colposcopista experto debería ser capaz de distinguir los cambios menores de los mayores teniendo en cuenta una gama más amplia de las características mencionadas al formar un diagnóstico.
Características colposcópicas de los diferentes estadios de metaplasia
Si la mucosa escamosa está formada por células metaplásicas inmaduras, la imagen colposcópica diferirá de la normal. El epitelio metaplásico rellena todas las hendiduras y pliegues del epitelio columnar (figura 42). Por la compresión simétrica de estas estructuras vasculares, se desarrolla la puntación.
Figura 42(a, b, c, d) Base histológica de la metaplasia
Las células de la mucosa metaplásica inmadura contienen mayores cantidades de ADN nuclear, tienen un citoplasma más denso de lo normal y mayores proporciones nucleares citoplasma. En consecuencia, la capacidad de la luz para atravesar el epitelio estará disminuida, y el resultado será una opacidad o blancura de la superficie. Es importante diferenciar estos cambios fisiológicos de la NIC. De lo contrario, es obligatorio realizar una biopsia. Las características de la metaplasia se representan en las figuras 43 a 46.
Figura 43 Imagen colposcópica de metaplasia escamosa inmadura. Epitelio blanco translúcido y mosaico inverso.
Figura 44 Metaplasia inmadura. Epitelio blanco translúcido, punteado fino y mosaico.
Figura 45 Metaplasia de la paciente de la imagen anterior en una fase posterior.
Figura 46 Misma paciente que en las dos imágenes anteriores. El epitelio escamoso casi maduro cubre la superficie externa del cuello uterino.
La prueba de Schiller
Cuando se aplica una solución de yodo al epitelio escamoso normal, se desarrolla una mancha marrón debido al contenido inherente de glucógeno. La mayoría de las lesiones de NIC son negativas al yodo (especialmente las lesiones de NIC3) (figura 47). Esta es la prueba de Schiller. Lamentablemente, aunque la prueba es sensible, su especificidad es baja, ya que algunas enfermedades no premalignas, especialmente la metaplasia, pueden ser positivas a Schiller (sin tinción) (figura 48). La prueba puede utilizarse tras la colposcopia con ácido acético, aunque muchos colposcopistas experimentados consideran que aporta poco a su evaluación. Sin embargo, es especialmente útil para los colposcopistas inexpertos como comprobación de zonas anormales no reconocidas previamente y para delinear los márgenes antes del tratamiento.
Figura 47 a) Lesión CIN3 tras la aplicación de ácido acético y b) tras la aplicación de la solución de yodo.
Figura 48 a) Epitelio metaplásico tras la aplicación de ácido acético y b) tras la aplicación de solución de yodo.
Pasos básicos del examen colposcópico del cérvix uterino
El examen colposcópico del cérvix uterino consta de cuatro tareas distintas y ordenadas: Visualización, evaluación, toma de muestras y correlación. Los colposcopistas obtienen inicialmente una visualización adecuada del cuello uterino; evalúan la zona de transformación, los puntos de referencia normales (principalmente la unión escamosa-columnar) y cualquier epitelio anormal, y toman muestras selectivamente de las zonas de posible neoplasia, según se indique. El colposcopista debe identificar las lesiones atípicas y evaluar sus características. Por último, el colposcopista debe correlacionar su impresión colposcópica con el frotis de Papanicolaou inicial y los resultados de su muestreo histológico para determinar el tratamiento adecuado.
Un informe colposcópico debe identificar la distribución de las áreas anormales con sus características colposcópicas y su clasificación colposcópica. Así, los colposcopistas deben formar impresiones colposcópicas basadas en diferentes características epiteliales macroscópicas dentro del mismo tejido.
Estas características colposcópicas incluyen:
- El tono de color y la opacidad de la lesión cervical tanto antes como después del uso de la solución de ácido acético al 5%
- la duración de la respuesta fisiológica a una solución de ácido acético al 5%
- el contorno de la superficie y la topografía de la lesión
- la forma y el carácter de los márgenes de la lesión (claridad de la demarcación)
- los patrones vasculares: la presencia de vasos sanguíneos, su diámetro, patrón y características de ramificación; distancia entre capilares contiguos