Respuestas
Pregunta 1
La TC craneal muestra una hiperdensidad que afecta al hemisferio cerebral izquierdo. Aunque se trataba de una TC sin contraste, el hecho de que la paciente haya recibido un agente de contraste (Hypaque) para su angiografía coronaria hace que esta TC sea, de hecho, un estudio con contraste. Es importante reconocer esto al interpretar los hallazgos anormales. Para el ojo inexperto esto puede parecer una hemorragia subaracnoidea o un infarto cerebral hemorrágico. Sin embargo, si se examina detenidamente, es evidente que la hiperdensidad afecta principalmente a la sustancia blanca en lugar de llenar los surcos (véase la figura 2).
TAC
Como se muestra en este esquema, el aspecto de la TC en nuestra paciente no es de hemorragia subaracnoidea (HSA) porque la hiperdensidad ocupa principalmente las circunvoluciones y no los surcos
La ausencia de realce sulcal y la ausencia de sangre en la cisterna interpeduncular hacen improbable el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea. Como la lesión no corresponde claramente a un territorio vascular y tiene una afectación difusa de la sustancia blanca y cortical, el diagnóstico de infarto hemorrágico es menos probable. Además, los hallazgos radiográficos son desproporcionados en relación con el estado neurológico relativamente normal del paciente. Esto también debe tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos anormales de la TC.
Pregunta 2
La etiología de las convulsiones en este paciente no está clara. El diagnóstico diferencial se muestra en el recuadro.
Diagnóstico diferencial
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convulsión inducida por medio de contraste
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recaída de un trastorno convulsivo preexistente
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convulsiones inducidas por bupropión
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convulsiones inducidas por abciximab
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La paciente tenía un historial de convulsiones generalizadas hace muchos años. Ha estado libre de convulsiones durante al menos 10 años sin ninguna medicación; en el pasado las convulsiones pueden haber estado relacionadas con la abstinencia de alcohol. Por lo tanto, no está claro si esta convulsión estaba relacionada con el historial de convulsiones.
Se sabe que el bupropión causa convulsiones en el 0,1-0,4% de los pacientes que toman el medicamento. El riesgo en pacientes con antecedentes de convulsiones puede ser incluso mayor. No sabemos si el fármaco estaba relacionado causalmente con el episodio actual.
Abciximab (ReoPro) se está utilizando cada vez más en pacientes cardíacos. Es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino 7E3. Se une al receptor de la glicoproteína IIb/IIIA de las plaquetas humanas e inhibe la agregación plaquetaria. Se utiliza como complemento de la ACTP para la prevención de complicaciones isquémicas cardíacas agudas. Los efectos secundarios en el sistema nervioso que se han notificado incluyen isquemia cerebral (0,3%) y coma (0,4%). Aunque es teóricamente posible que la isquemia cerebral pueda predisponer a convulsiones en pacientes que toman abciximab, no se han notificado convulsiones con el uso de este fármaco.
La neurotoxicidad del contraste intravascular, en particular los agentes iónicos de alta osmolaridad, se ha descrito anteriormente. Las convulsiones inducidas por el medio de contraste también están bien descritas en la literatura y es probablemente la etiología más probable de las convulsiones en nuestra paciente, aunque es posible una combinación de mecanismos.
PREGUNTA 3
Una aproximación razonable sería monitorizar a la paciente clínicamente y si su estado neurológico no cambiara, repetir una TC sin contraste en 24 horas. En nuestra paciente, una TC sin contraste repetida al día siguiente (figura 3) fue totalmente normal.
TC sin contraste
La hiperdensidad observada en la TC inicial había desaparecido por completo. Los pequeños déficits neurológicos residuales observados en el postoperatorio (parálisis de Todd) se resolvieron completamente en 24 horas. Como los cambios en la TC eran unilaterales, supusimos que la actividad ictal se originaba en el hemisferio izquierdo. Sin embargo, un electroencefalograma (EEG) obtenido para buscar un foco hemisférico izquierdo fue completamente normal. La paciente fue dada de alta a su casa después de que su estado cardíaco se estabilizara. Se inició un tratamiento con fenitoína, ya que la etiología de sus convulsiones no estaba clara, a la espera de una nueva evaluación.