Disrupción de la barrera anatómica
La piel y la mucosa intactas son vitales para proteger al individuo de las infecciones bacterianas. En las fases de preinjerto y periinjerto, que suelen durar aproximadamente 30 días, la ruptura de la barrera anatómica y la neutropenia son los factores más importantes que conducen a la susceptibilidad a la infección. La piel y las superficies mucosas del canal alimentario constituyen las principales barreras contra la invasión microbiana. Ambas superficies están colonizadas por una gran variedad de microorganismos.1 Cuando las superficies están intactas son capaces de impedir la colonización con organismos potencialmente más patógenos que se encuentran en el entorno inmediato, especialmente si se mantiene el equilibrio ecológico con la flora autóctona. La piel, por ejemplo, suele ser un entorno hidrofóbico con un alto contenido en sal, donde sólo ciertos organismos como los estafilococos, las corinebacterias y las levaduras lipofílicas pueden prosperar y constituir la flora cutánea normal. Los antibióticos secretados en el sudor pueden alterar el equilibrio entre la flora comensal y, por tanto, dejar la superficie más vulnerable a la colonización con bacilos exógenos gramnegativos. Además, los antibióticos pueden ejercer una presión selectiva, provocando la aparición de organismos resistentes.2-4 La irradiación y la quimioterapia pueden provocar cambios radicales en la piel sana, causando pérdida de pelo, sequedad y pérdida de producción de sudor. La barrera cutánea normal puede verse alterada por las punciones con agujas y los catéteres intravasculares, lo que permite que los organismos accedan al torrente sanguíneo.
Aunque los dispositivos intravasculares se consideran ahora esenciales para el manejo de los pacientes trasplantados, se asocian a un mayor caso de bacteriemia con estafilococos coagulasa-negativos que suelen colonizar las superficies intraluminales o extraluminales de los catéteres o el lugar de salida de estos dispositivos.5,6 Otras posibles vías de entrada de la infección asociada a los catéteres intravasculares son el catéter/conjunto de dadores/unión en Y durante el cambio de fluido intravenoso, o un contenedor de fluido contaminado. La infección en la superficie externa del catéter, como en el lugar de salida o en el túnel, puede causar una grave infección de los tejidos blandos y provocar una bacteriemia o septicemia asociada al catéter.7,8 La colonización intraluminal suele estar causada por organismos relativamente no virulentos, como estafilococos coagulasa-negativos, corinebacterias, Bacillus spp, Pseudomonas spp, etc., y una vez establecidas estas infecciones pueden ser difíciles de manejar y no pueden tratarse sin retirar el catéter.9-12
En el canal alimentario, las bacterias anaerobias predominan en el tracto gastrointestinal inferior y también en la cavidad oral. Estas bacterias desempeñan un papel importante en el mantenimiento de una flora comensal saludable al resistirse a la colonización por bacterias exógenas, un proceso conocido como resistencia a la colonización.13,14 La resistencia a la colonización puede ser interrumpida por una variedad de antibióticos, muchos de los cuales se utilizarían en el tratamiento de un episodio febril durante la fase previa al injerto.15-La pérdida de la flora comensal normal permite que organismos exógenos como Candida spp, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa se establezcan en el intestino.18 También es importante para alterar la resistencia a la colonización la pérdida de la barrera gástrica causada por los antiácidos utilizados para contrarrestar la dispepsia, combinada con la deglución excesiva de moco que se produce en presencia de mucositis. Por lo tanto, los sitios potenciales para la colonización por parte de la flora endógena y exógena alterada se extienden a lo largo de todo el canal alimentario.19-21 La diarrea causada por agentes citóxicos, la irradiación total del cuerpo y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) también altera la ecología de la flora intestinal.22-24
La mucositis es la manifestación clínica de la lesión de la barrera de la mucosa y varía mucho en su gravedad.25 Causa una morbilidad significativa y deteriora notablemente la calidad de vida de los pacientes.26,27 La lesión de la barrera mucosa en la parte superior del tubo digestivo, como la cavidad oral, predispone a la infección por estreptococos viridanos orales, mientras que las infecciones causadas por organismos gramnegativos y la enterocolitis neutropénica son manifestaciones de la lesión de la mucosa en la parte inferior del tubo digestivo. Se ha reconocido que el tracto gastrointestinal es el principal lugar de origen de las infecciones debidas a organismos entéricos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.28,29 Además, la enterocolitis neutropénica o la tifilitis, una forma grave de daño de la mucosa del intestino causada por la terapia citotóxica, puede ser un portal de entrada para organismos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y especies de Clostridia.30,31 Por último, la colonización por Candida en este entorno se asocia a un daño local de la mucosa que es un factor de riesgo independiente para la candidiasis invasiva.32-34