Infección estafilocócica primaria pélvica que se presenta como un absceso en el muslo

Abstract

La enfermedad intraabdominal puede presentarse como un absceso extraabdominal y puede seguir varias rutas, incluyendo el agujero ciático mayor, el agujero obturador, el canal femoral, la salida pélvica y el canal inguinal. Los nervios y los vasos también pueden servir de vía de salida del abdomen. El músculo psoas se extiende desde la duodécima vértebra torácica y la quinta lumbar inferior hasta el trocánter menor del fémur, lo que significa que la enfermedad en este grupo muscular puede migrar a lo largo del músculo, fuera del abdomen, y presentarse como un absceso en el muslo. Presentamos un caso de infección pélvica primaria por estafilococos que se presenta como un absceso en el muslo. El paciente era un hombre de 60 años que se presentó con dolor en la parte posterior del muslo izquierdo y fiebre. La exploración física reveló un muslo izquierdo difusamente hinchado con piel eritematosa, brillante y tensa. Las radiografías no revelaron lesiones significativas en los tejidos blandos, la ecografía era sugestiva de un proceso inflamatorio y la resonancia magnética mostró cambios inflamatorios a lo largo de la hemipelvis y el muslo izquierdos que afectaban al grupo muscular ilíaco, la región glútea izquierda y el músculo obturador interno. El absceso fue drenado pasivamente a través de dos incisiones en la parte posterior del muslo izquierdo, liberando grandes cantidades de secreción purulenta. El cultivo bacteriano posterior reveló un crecimiento profuso de Staphylococcus aureus. La paciente se recuperó sin problemas, excepto por una fiebre moderada en el tercer día postoperatorio.

1. Introducción

El agujero ciático mayor, el agujero obturador, el canal femoral, la salida de la pelvis y el canal inguinal tienen el potencial de permitir la comunicación entre el abdomen y el muslo o el perineo . Dado que el músculo psoas se extiende desde la duodécima vértebra torácica y la quinta vértebra lumbar inferior hasta el trocánter menor del fémur, la enfermedad en este músculo puede seguir directamente a lo largo del músculo, fuera del abdomen, y aparecer como un absceso en el muslo . La enfermedad es poco frecuente, pero conlleva una alta tasa de mortalidad si no se diagnostica a tiempo. Sin embargo, los síntomas suelen ser vagos y pueden atribuirse al propio absceso del muslo, lo que a menudo hace que no se realicen más diagnósticos para descartar un origen intraabdominal. Por lo general, los pacientes con un absceso en el muslo secundario a un origen intraabdominal presentan malestar general, normalmente fiebre, leucocitosis y, a veces, anemia, especialmente si la progresión es crónica . También se ha observado un aumento de la proteína C reactiva. La tomografía computarizada (TC) es la herramienta diagnóstica más útil, pero las radiografías, la ecografía y la resonancia magnética (RM) también proporcionan información útil. En la TC del abdomen puede observarse una interfase aire-líquido, lo que sugiere un absceso con producción de gas . Los abscesos de muslo son raros pero están bien documentados como presentaciones primarias en pacientes con sepsis intraabdominal.

Se describe un paciente con una infección pélvica estafilocócica primaria que se presenta como un absceso en el muslo izquierdo. Este caso es novedoso porque el organismo causante era atípico y la fuente primaria de la infección estafilocócica era desconocida. Además, el absceso fue rastreado a través del foramen obturador, presentándose en la parte posterior del muslo, distante de la infección perirrectal original.

2. Informe de un caso

Un hombre de 60 años acudió a urgencias con una historia de 5 días de dolor severo en la parte posterior del muslo izquierdo asociado a movimientos sueltos. El paciente también tenía fiebre y escalofríos. Su historial médico no era destacable, sin antecedentes de diabetes mellitus ni de cirugía abdominal. En la exploración física, el paciente sudaba y parecía enfermo. Su temperatura era de 36,6°C, su presión arterial era de 14,532 kPa, y su pulso era de 105 latidos por minuto. La cara posterior del muslo izquierdo estaba difusamente hinchada y exquisitamente sensible al tacto, sin crepitación palpable. La piel que cubre la parte posterior del muslo, desde la rodilla hasta el pliegue glúteo inferior, estaba eritematosa, brillante y tensa, pero no indurada. El examen neurovascular distal era normal. Su Hb era de 13,8 g/L, el recuento total de leucocitos era de /L, y el perfil de la función renal era normal.

Una radiografía de su muslo no mostró lesiones significativas en los tejidos blandos (Figura 1). La ecografía reveló signos de inflamación pero no signos de líquido en el abdomen. La RMN mostró cambios inflamatorios a lo largo de la hemipelvis y el muslo izquierdos. Estos cambios se extendían desde el músculo ilíaco a través del grupo muscular ilíaco, junto con un conglomerado de pequeñas colecciones de líquido loculadas bajo la superficie de la piel de la región glútea izquierda y a lo largo del aspecto medial de la hemipelvis izquierda colindando con el músculo obturador interno (Figura 2).

Figura 1

Radiografía simple del muslo que no muestra anomalías significativas de los tejidos blandos.

(a)

(b)

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Se realizaron dos incisiones separadas en la cara posterior del muslo izquierdo y otra incisión medialmente, lo que dio lugar al drenaje de grandes cantidades de pus, que parecía seguir los planos musculofasciales desde arriba hasta la profundidad del muslo. El absceso del muslo era continuo con el absceso perirrectal/retroperitoneal original y se dirigía a través del agujero obturador. El drenaje pasivo fue eficaz. El examen bacteriológico del pus mostró un crecimiento profuso de Staphylococcus aureus. La paciente recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol por vía intravenosa durante 10 días, además del drenaje percutáneo. No se determinó una causa original para el absceso abdominal.

El período postoperatorio del paciente fue sin incidentes, pero experimentó un grado moderado de fiebre en el tercer día postoperatorio. La presión arterial, la Hb, el recuento total de leucocitos y los perfiles de función renal se volvieron a evaluar en el postoperatorio y se encontraron dentro de los límites normales. La herida se cerró de forma secundaria.

3. Discusión

Tradicionalmente, los abscesos del muslo parecen surgir principalmente de estructuras locales. Entre las causas más comunes están las infecciones de la piel y los tejidos blandos, la osteomielitis, el hematoma postraumático infectado, la tromboflebitis y la piomiositis . Los abscesos que surgen del contenido pélvico pueden presentarse con signos y síntomas en lugares remotos, alejados del abdomen . Las infecciones pélvicas pueden ser primarias, como en los abscesos del psoas. Aunque el origen de la infección puede ser desconocido, se cree que estas infecciones surgen por diseminación hematógena o son secundarias a una infección retroperitoneal o intraabdominal adyacente. Otras causas de un absceso secundario son la apendicitis, la diverticulitis, la colitis ulcerosa, la osteomielitis, la neoplasia, la infección discal, las infecciones renales y los traumatismos. Algunas patologías inflamatorias intraabdominales pueden estar implicadas en la etiología de los muslos dolorosos e hinchados, como la diverticulitis, la apendicitis aguda, el carcinoma colorrectal, la enfermedad de Crohn, el absceso isquiorrectal, el traumatismo rectal y el absceso estafilocócico primario .

Una revisión de los casos notificados sugiere que la sepsis intraabdominal puede extenderse al muslo a través de la extensión directa de los tejidos blandos o a través de los defectos naturales de la pared abdominal, principalmente a lo largo del canal femoral, el agujero obturador, la escotadura sacrociática o el músculo psoas detrás del ligamento inguinal y los vasos iliofemorales . Hasta el 14% de los abscesos retroperitoneales se consideran primarios porque no se encuentra ninguna otra afección asociada. Recientemente, se han descrito abscesos retroperitoneales como complicaciones tardías originadas por cálculos «perdidos» tras una colecistectomía laparoscópica . El patógeno más común en un absceso primario del psoas es S. aureus (88,4% de los casos), con otros patógenos que incluyen especies de Streptococci (4,9%), Escherichia coli (2.8%), Pasteurella multocida, Proteus, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica y Klebsiella. Por lo general, un absceso se localiza en el mismo lado que su origen, lo que limita el diagnóstico diferencial y permite una investigación más centrada . El 40-90% de los pacientes con abscesos retroperitoneales presentan anomalías radiológicas. La presencia de colecciones de líquido en la ecografía abdominal también es importante para el diagnóstico. Las radiografías de tórax pueden revelar elevación o fijación del diafragma, derrame pleural y/o atelectasia basal. Del mismo modo, la presencia de un absceso retroperitoneal puede estar indicada por una sombra anormal del psoas, una escoliosis o una masa de tejido blando en las roentgenografías abdominales simples.

El drenaje puede realizarse quirúrgica o radiológicamente. El drenaje percutáneo puede ser difícil en algunos pacientes debido a la localización del absceso, pero debe emplearse siempre que sea posible. Incluso en los pacientes con abscesos complejos y multiloculados, debe intentarse el drenaje percutáneo, reservándose el drenaje quirúrgico abierto sólo para los pacientes en los que fracase el drenaje percutáneo. Los pacientes con abscesos secundarios del psoas requieren la corrección de su enfermedad subyacente además del procedimiento de drenaje. El drenaje extraperitoneal es un método seguro y eficaz para drenar estos abscesos.

El drenaje puede ser directo o percutáneo. Aunque los abscesos en el interior del muslo se deben a la extensión directa desde el retroperitoneo, puede ser mejor hacer una incisión separada en el muslo para drenar el absceso en lugar de drenar desde el tronco. Drenar un absceso del muslo desde una incisión en el muslo tiene dos ventajas. En primer lugar, el absceso puede abordarse más fácil y directamente. En segundo lugar, se puede evaluar adecuadamente la viabilidad del músculo y la fascia del muslo, así como la necesidad de un mayor desbridamiento. De hecho, algunos abscesos del muslo pueden curarse sólo con el drenaje .

Inicialmente, el drenaje percutáneo de abscesos se limitaba a abscesos simples (es decir, bien definidos, uniloculares) con vías de drenaje seguras, pero el drenaje se amplió posteriormente para incluir abscesos complejos (es decir, abscesos loculados, mal definidos o ampliamente disecados), abscesos múltiples, abscesos con fístulas entéricas o cuyas vías de drenaje atravesaban órganos normales, y abscesos complicados (es decir, apendiculares, esplénicos, interloculares y pélvicos) .

Los abscesos retroperitoneales pueden tratarse sólo con antibióticos intravenosos, pero sólo si el absceso es pequeño (<3 cm) y el estado general del paciente es bueno. Sin embargo, en la mayoría de los casos es necesario el drenaje. El procedimiento inicial de elección es el drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC, que tiene una tasa de éxito elevada (>80%), aunque a veces es necesaria la inserción de más de un catéter. La exploración quirúrgica debe reservarse para los abscesos que no drenan adecuadamente durante el drenaje percutáneo o cuando se sospecha de malignidad en el tracto urinario o en el intestino. Las colecciones que se desplazan a lo largo de la fascia del psoas hacia la extremidad inferior, como en nuestro paciente, deben drenarse mediante varias incisiones separadas junto con el desbridamiento.

Contribuciones de los autores

Tariq O. Abbas fue el único responsable de la recopilación de datos y de la redacción y revisión del artículo y la aprobación final.

Agradecimientos

Este estudio fue financiado por el Centro de Investigación Médica de Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. El número de subvención fue 10/10110.