Los signos vitales se encuentran entre los primeros datos del paciente de los que se dispone en el entorno de agudos. Desempeñan un papel en muchas de las decisiones que tomamos en medicina de urgencias. Desgraciadamente, los signos vitales pueden estar influenciados por una serie de factores y hay muchas situaciones en las que los signos vitales son menos fiables. Las constantes vitales anormales pueden ser un indicador de una patología subyacente, una variante debida a la medicación o un resultado del entorno. Aprender a interpretarlos puede ser difícil, pero es una habilidad crucial que hay que dominar en pos de proporcionar una atención excelente.
Esta entrada del blog le dará un enfoque básico para interpretar los signos vitales anormales, incluyendo listas de posibles etiologías, mientras que también esboza algunas trampas comunes y escenarios engañosos a tener en cuenta. Estas listas no son exhaustivas, pero servirán de punto de partida al proporcionarle un marco conceptual que podrá perfeccionar a través de sus experiencias clínicas. Aunque el manejo está más allá del alcance de este artículo, encontrará recursos sugeridos en relación con el manejo de las alteraciones importantes discutidas.
También es importante tener en cuenta que, aunque este artículo se centra en los adultos, los signos vitales pediátricos requieren una interpretación matizada debido a la variación de los rangos normales por edad, así como la capacidad única que tienen los niños para compensar los cambios patológicos.
Los cinco signos vitales que cubriremos incluyen la temperatura, la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA), la saturación de oxígeno (O2 sat) y la frecuencia respiratoria (RR).
Temperatura
La temperatura está controlada por el hipotálamo y varía a lo largo del día en función del ritmo circadiano y del entorno. Se considera que el rango normal de temperatura es de 36°C a 38°C. Cuando la temperatura corporal se reduce, se denomina hipotermia (generalmente inferior a 35°C). Por otro lado, el aumento de la temperatura corporal (por encima de 38°C) puede deberse a la incapacidad del cuerpo para disipar el calor (hipertermia) o a la producción de moléculas pirogénicas que elevan la temperatura corporal (fiebre). La mayoría de las temperaturas superiores a 41°C se deben a la hipertermia, aunque la fiebre también puede elevar la temperatura a este nivel en ocasiones y debe tenerse en cuenta.1
Las causas de la hipertermia/fiebre pueden clasificarse como infecciosas y no infecciosas, mientras que la hipotermia puede clasificarse por el mecanismo causal, incluyendo la disminución de la producción de calor, el aumento de la pérdida de calor y el deterioro de la termorregulación.2,3
FALTAS DE TEMPERATURA – Incapacidad para montar la fiebre &Fiebre enmascarada
Los adultos mayores pueden tener una temperatura basal que es 0,6 – 0,8° C más baja que en los adultos jóvenes. Además, en los adultos mayores, hay una disminución de la respuesta de la temperatura a la infección debido a las disminuciones relacionadas con la edad en la producción de citoquinas, la disminución de la sensibilidad hipotalámica, y la termorregulación periférica insuficiente. Estos individuos son menos propensos a presentar la típica fiebre al combatir la infección y pueden presentar alternativamente hipotermia.
También es vital preguntar a los pacientes sobre cualquier antitérmico tomado que pueda enmascarar una fiebre verdadera, una pista importante cuando se trabaja con un paciente en el entorno agudo donde la información es limitada como es.
Para más información sobre el enfoque de la hipotermia, consulte este recurso de EMBasic.
El diferencial para la fiebre es muy amplio. Para un diferencial más completo, consulte este recurso de WikiEM.
La fiebre en el paciente pediátrico puede ser bastante compleja y es un tema importante por sí mismo. Para saber más sobre cómo abordar la fiebre pediátrica, eche un vistazo a este recurso de Morsels de PediatricEM.
Ritmo cardíaco
El RH se refiere al número de veces que el corazón del paciente late por minuto y puede medirse manualmente palpando el pulso del paciente, o a través de varios dispositivos de monitorización externos e internos. Una FC de 60 a 100 se considera normal para un adulto sano. Una FC superior a 100 se considera taquicardia, mientras que menos de 60 se denomina bradicardia.
La taquicardia puede clasificarse como taquicardia sinusal o disritmia, mientras que la bradicardia puede dividirse en asintomática (debido a la variación de las líneas de base fisiológicas) y sintomática.4,5
PITFALLS DE LA FC – Confiando en el dispositivo de monitorización & Taquicardia enmascarada
El dispositivo de monitorización suele utilizar señales eléctricas para determinar la FC del paciente. Este método no siempre es fiable. Por ejemplo, si el paciente tiene ondas t elevadas, el dispositivo puede captar a veces estas señales como un segundo latido, dando lugar a una frecuencia cardíaca preocupante que es el doble de la FC real del paciente. Recuerde que la medición manual de la frecuencia cardíaca del paciente es la mejor fuente siempre que sea posible. Si la medición manual difiere de la FC notificada, consulte el ECG del paciente para identificar de dónde puede provenir esta discrepancia.
Cuando los pacientes toman medicamentos que ralentizan su frecuencia cardíaca, como los betabloqueantes, es posible que no alcancen una frecuencia cardíaca que se considere taquicárdica a pesar de estar elevada con respecto a su frecuencia cardíaca basal. Es importante disponer de un historial de medicación completo para poder interpretar con precisión la frecuencia cardíaca de un paciente.
La taquicardia es un tema complejo, y cada subapartado ocupa una conferencia propia. Consulte los siguientes recursos sobre la taquicardia sinusal y las disritmias.
Una aproximación a la bradicardia puede encontrarse aquí en emDocs.
Presión arterial
La presión arterial es la fuerza que la sangre circulante del paciente ejerce sobre las paredes de su vasculatura. Está determinada por el gasto cardíaco, el volumen sanguíneo, la viscosidad de la sangre, la resistencia vascular sistémica y la distensibilidad de los vasos. La presión arterial es el producto del gasto cardíaco (GC) y la resistencia vascular sistémica (RVS). A su vez, el gasto cardíaco es un producto de la FC y el volumen sistémico (VS). Una buena manera de pensar en la presión arterial es considerar los factores que pueden influir en cada uno de estos elementos.
A pesar de que el rango normal de la PA es de SBP 90-120 y DBP 60-80, la PA basal de un paciente puede variar mucho de una persona a otra. La PA elevada o la hipertensión es a menudo una enfermedad crónica manejada en el ámbito de la atención primaria. En el servicio de urgencias, la hipertensión puede ser una pista sobre la presentación del paciente, pero también es importante poder identificar las urgencias hipertensivas (PA >180/110) y manejarlas en consecuencia. La disminución de la PA o la hipotensión pueden tener multitud de causas y la identificación de la etiología es importante a la hora de tomar decisiones de reanimación. Remitirse a las ecuaciones anteriores en las que intervienen la FC, la VS y la RVS puede ser una buena forma de organizar su proceso de reflexión.
PITFALL de la PA – Tamaño incorrecto del manguito
La forma más fácil de optimizar la medición de la presión arterial es utilizar el tamaño correcto del manguito. El uso de un manguito demasiado pequeño puede producir una lectura artificialmente alta, mientras que un manguito grande producirá una lectura artificialmente baja. La pauta es utilizar un manguito con una longitud de vejiga que sea el 80% de la circunferencia del brazo del paciente. Los pocos minutos que puede costar encontrar el manguito adecuado merecen la pena para disponer de información precisa sobre el estado del paciente.
El manejo de la presión arterial elevada en el entorno agudo puede ser confuso. Echa un vistazo a este recurso para una discusión más profunda sobre las crisis hipertensivas.
Un enfoque de la hipotensión por emDocs se puede encontrar aquí.
Saturación de oxígeno
La SaO2 es una medida de la fracción de hemoglobina saturada en relación con la hemoglobina total que se evalúa. En la práctica, esto se mide generalmente con la oximetría de pulso, que proporciona una aproximación de la SaO2 arterial. Es importante recordar que la SaO2 es una medida incompleta del estado respiratorio del paciente. A pesar de medir la oxigenación (el proceso de introducción de oxígeno en la circulación), la SaO2 sat no evalúa la ventilación (el intercambio de gases). Sería necesario realizar una gasometría arterial para evaluar el estado ventilatorio del paciente.
Se considera que la hipoxia es una SaO2 <92% aunque existen diferentes objetivos en función de los estados de enfermedad subyacentes (por ejemplo, 88 – 92% para pacientes con EPOC). Hay una serie de causas de hipoxia que incluyen etiologías ambientales y patológicas.6
PITFALL DE LA SAT DE O2 – Perfusión de órganos finales
Un error común es que la SaO2 es un indicador de la perfusión de órganos finales. Una serie de factores, como la anemia, la hipovolemia y el cierre vascular periférico, pueden disminuir la perfusión de los órganos finales a pesar de una medición de SaO2 del 100%.
El tratamiento de la hipoxia variará en función de la etiología, pero este recurso ofrece una revisión exhaustiva de las posibles intervenciones y estrategias de prevención.
Fuerza respiratoria
La FR es el número de respiraciones que realiza un paciente en un minuto. La RR es única en el sentido de que el paciente puede tener un control voluntario sobre su frecuencia respiratoria, lo que añade matices a la forma de medir este signo vital. El rango normal de RR es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Cuando la FR es elevada (taquipnea) o baja (bradipnea), puede ser un indicador temprano del estado del paciente, pero puede estar influida por un gran número de factores. El impulso respiratorio está modulado por el sistema neural de control central que establece el ritmo, los sistemas de entrada sensorial que modulan el ritmo y el sistema de efecto muscular que transforma el impulso respiratorio en el proceso mecánico de la ventilación. Los procesos que afectan a cualquiera de estos tres componentes pueden influir en la RR.
Su diferencial para la taquipnea puede ser bastante amplio, pero este recurso proporciona un enfoque más profundo para investigar y manejar la taquipnea por emDocs.
Poniéndolo todo junto
Cuando se le presentan las constantes vitales de un paciente, puede ser abrumador tratar de interpretar todos los signos a la vez. Además, estos valores pueden cambiar durante la estancia del paciente en el servicio de urgencias a medida que cambia su estado. El concepto de medición de las constantes vitales ortostáticas es un excelente ejemplo del uso de la interpretación de las constantes vitales en serie y en conjunto para evaluar un estado hipovolémico. Comprender los fundamentos y los mecanismos que subyacen a cada uno de estos signos vitales, así como los escollos comunes a la hora de medirlos e interpretarlos, puede ayudar a facilitar este proceso.
Las puntuaciones de alerta temprana, incluidas la puntuación de alerta temprana modificada (MEWS) y la puntuación de alerta temprana nacional (NEWS), se han desarrollado para ayudar a evaluar el riesgo de resultados adversos de un paciente basándose en sus signos vitales. Estas herramientas de puntuación identifican la frecuencia recomendada para la monitorización de las constantes vitales y el nivel de cuidados para el paciente. Aunque las puntuaciones de alerta temprana no sustituyen a la interpretación metódica de las constantes vitales del paciente, son herramientas basadas en la evidencia que se incorporan a muchas historias clínicas electrónicas para tener en cuenta la carga cognitiva asociada al seguimiento de estos valores cuando se atiende a varios pacientes.7,8
Pensamientos finales
Las constantes vitales son una valiosa fuente de información sobre el estado de un paciente en las primeras fases de su encuentro en el SU. Es importante lanzar una red amplia al investigar por qué los signos vitales de un paciente pueden ser anormales y considerar una variedad de sistemas. Los medicamentos pueden influir en una serie de signos vitales, ya sea causando una anormalidad o enmascarando una. La reevaluación de las constantes vitales de un paciente puede ser un indicador útil de la respuesta a la terapia (por ejemplo, la resolución de la fiebre con antipiréticos, o la PA normotensa con la reanimación con líquidos). Siempre que haya anomalías en las constantes vitales de un paciente, es imperativo que estas anomalías se resuelvan o se expliquen y den cuenta de ellas antes de su salida del departamento. En definitiva, los signos vitales son pistas iniciales fácilmente accesibles para ayudar a dirigir sus investigaciones y evaluar el estado de su paciente a lo largo de su visita que puede aprovechar con las habilidades adecuadas.
Las conclusiones:
- Siempre contabilice o corrija los signos vitales anormales y documente este proceso
- Cuando se mide un vital anormal, repita la medición y asegúrese de que se ha medido correctamente utilizando el equipo adecuado para el paciente
- La lista de medicamentos del paciente, así como el historial de uso reciente de medicamentos sin receta, pueden ayudar a explicar ciertas constantes vitales anormales o a desenmascarar anomalías ocultas
- Mantenga un amplio diferencial que incluya múltiples sistemas cuando considere las causas de las constantes vitales anormales
Este post fue editado y subido por Megan Chu.
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Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
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Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336Gopinathannair R, Olshansky B. Manejo de la taquicardia. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Publicado en línea el 12 de mayo de 2015. doi:10.12703/p7-60Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. Directrices para la EPOC: Una revisión del informe GOLD 2018. Actas de la Clínica Mayo. Publicado en línea en octubre de 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026Subbe CP. Validación de una puntuación de alerta temprana modificada en ingresos médicos. QJM. Publicado en línea el 1 de octubre de 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. La capacidad de la Puntuación Nacional de Alerta Temprana (NEWS) para discriminar a los pacientes con riesgo de paro cardíaco temprano, ingreso imprevisto en la unidad de cuidados intensivos y muerte. Resuscitation. Publicado online en abril de 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Revisando con el personal
Este es un post realmente completo que pone de manifiesto los entresijos de las interpretaciones de las constantes vitales. Mi única extensión a esta pieza es que es imperativo también doblar en tres puntos generales para llevar a casa:
Tenga cuidado con las anormalidades de los signos vitales inexplicables al dar de alta a un paciente. La taquicardia inexplicable puede ser muy problemática. Esto puede llevar a repetir las visitas, o puede ser predictivo de ingresos posteriores o peores resultados.
Los signos vitales son sólo números – ¡recuerde tratar al paciente, no sólo los números! Por mucho que existan «signos vitales normales» a nivel poblacional, y que las directrices sugieran ciertos objetivos, ser demasiado agresivo con cualquier ajuste puede a veces hacer más daño que bien. Por ejemplo, si un paciente anciano asintomático que habitualmente tiene presiones sanguíneas más altas, NO intente intervenir de forma emergente para conseguir que su PA sea de 120/80. Esto puede conducir a una hipoperfusión del cerebro y hacer más daño que bien. Conozca las tendencias históricas de su paciente y comprenda sus derivaciones fisiológicas. Las excepciones a estas reglas serían las crisis hipertensivas agudas y/o la hemorragia intracraneal – ¡pero para la mayoría de los estudiantes de medicina esto estará muy por encima de su nivel de pago por ahora!
Desarrolle su Gestalt correlacionando con los signos vitales y otros factores clínicos. Como clínico junior, su trabajo es considerar cómo puede utilizar los signos vitales o las herramientas de decisión clínica, como el MEWS, para encaminar el desarrollo de su gestalt clínica. En el caso de los clínicos experimentados, estas cifras no son más que un factor de una serie de factores que pueden ayudarles en el diagnóstico. Si quieres hacer carrera en la medicina de urgencias, desarrollar un «sentido visceral» (o Gestalt) sobre la forma en que un paciente parece estar enfermo o no puede ser una habilidad que puedes desarrollar con el tiempo – y puede ser parcialmente guiada por otros clínicos experimentados (por ejemplo, nuestras enfermeras de urgencias experimentadas, RTs, PAs, NPS y docs), así como informada por métricas como los signos vitales. Algún día, con la suficiente exposición y experiencia, su sistema 1 de razonamiento diagnóstico entrará en acción, permitiéndole «mirar» a los pacientes también.
Teresa ChanLa Dra. Teresa Chan es médico de urgencias en Hamilton Health Sciences. Forma parte del consejo editorial de varias revistas y blogs (ALiEM.com, CanadiEM.org). Es una galardonada profesora de medicina de urgencias, y actualmente es decana adjunta de desarrollo del profesorado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad McMaster. Puedes encontrarla en Twitter como @TChanMD.(Visitada 4.364 veces, 4 visitas hoy)- Bio
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Jana Balakumaran es estudiante de medicina en la Universidad McMaster. Sus intereses incluyen la Toxicología y Farmacología, FOAMed, y la simulación.Los últimos mensajes de Jana Balakumaran (ver todos)
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