Nuestra revisión reveló que sólo 17 estudios, con un nivel de evidencia bajo que variaba entre el nivel II-IV, cumplían nuestros criterios de inclusión. La vista panorámica bilateral con la distancia CC medida digitalmente permite el diagnóstico más preciso de la inestabilidad vertical (inestabilidad de tipo V). Para la identificación de la inestabilidad horizontal (como se observa en la inestabilidad de tipo IV), los datos son todavía insuficientes, con resultados variables y múltiples métodos de diagnóstico discutidos. Debido a la heterogeneidad de la literatura publicada, no se puede presentar ningún estándar de oro para la obtención de imágenes de la inestabilidad de la articulación AC. Sin embargo, se han podido identificar los principios básicos de las modalidades de imagen utilizadas. En general, las radiografías parecen ser el método de diagnóstico preferido debido a su amplia disponibilidad y a la independencia del examinador, que la separa de la ecografía. La resonancia magnética y la tomografía computarizada suelen desempeñar un papel secundario en el diagnóstico de la articulación AC agudamente lesionada, principalmente debido a su elevado coste y a su escasa disponibilidad. Además, en los casos de lesiones agudas de la articulación AC, el uso de la RM y la TC podría no añadir información adicional significativa, ya que normalmente no hay necesidad de evaluar los huesos, los nervios o los vasos en detalle.
Evaluación de la inestabilidad vertical
El desplazamiento vertical de la clavícula se encuentra reproducible mostrando una fuerte concordancia para la fiabilidad intra e interobservador. Se debe diagnosticar como distancia de la CC clasificada en vistas panorámicas bilaterales. Esto puede deberse a que la apófisis coracoides y el acromion pueden identificarse fácilmente en las radiografías y servir como puntos de referencia fiables. Dado que la clasificación de Rockwood se basa en el aumento relativo de la distancia de la CC en comparación con el lado contralateral, las vistas panorámicas permiten una correlación directa con la articulación contralateral no lesionada. Los resultados medidos digitalmente parecen ser más precisos que los tomados visualmente . Una interpretación podría ser que la medición digital de la extensión de la lesión es más objetiva y puede realizarse con un enfoque sistemático si existen parámetros de diagnóstico predeterminados, sin embargo el diagnóstico visual se basa subjetivamente en la experiencia del médico.
Varios autores han probado modalidades de imagen alternativas como la RM, la ecografía y la tomografía computarizada frente a la radiografía . La bibliografía sugiere que la RM es capaz de captar detalles superiores, lo que permite diferenciar un esguince de una rotura de ligamentos y una lesión fascial, así como revelar patologías intraarticulares concomitantes de la articulación glenohumeral, que se producen hasta en un 18% de los casos . En 2 de 3 estudios, hubo un alto nivel de concordancia entre los resultados de la RMN y la radiografía . Sólo Nemec et al. informaron de una falta de concordancia en los resultados de la clasificación de Rockwood entre la RM y la radiografía. Sin embargo, esto puede explicarse porque sus pacientes fueron clasificados principalmente como Rockwood II y III, donde la RM es más útil debido a la visualización directa de los ligamentos AC y CC. Dado que el paciente es examinado en posición supina, el peso del brazo no afecta a la distancia de la CC y la escápula no podrá entrar en la posición de protracción, ampliamente encontrada en las inestabilidades de la articulación AC. Estos factores también deben tenerse en cuenta al evaluar la RM en la presentación de una lesión aguda de la articulación AC. Este efecto mecánico es más relevante, si la lesión no es aguda. En estos casos, la RMN podría demostrar una estructura ligamentosa con una continuidad estructural pero sin una tensión adecuada de los ligamentos.
La ecografía ha demostrado ser capaz de diferenciar de forma fiable entre el esguince y la rotura de los ligamentos AC y CC y está ampliamente disponible y es barata. Por lo tanto, es un complemento interesante para el diagnóstico actual, que se basa principalmente en la radiografía convencional. Los estudios que evalúan el uso de la ecografía para el diagnóstico de las lesiones de la articulación AC mostraron resultados de muy buena concordancia con los hallazgos radiográficos e intraoperatorios. La ventaja de la evaluación ecográfica se observa más bien en la detección de la inestabilidad horizontal con la ventaja de las pruebas funcionales para demostrar la superposición de la clavícula lateral sobre el acromion. Sin embargo, la ecografía sigue proporcionando un resultado bastante subjetivo y depende en gran medida de la experiencia del usuario. La ventaja de las radiografías convencionales es la posibilidad de excluir fracturas y la correlación directa con los criterios de Rockwood.
Usando la TC, Cho et al. compararon la fiabilidad intra e interobservador, diagnosticando lesiones agudas de la articulación AC con radiografías solas y con radiografías aumentadas con TC 3D . Aunque la adición de la TC 3D mejoró la fiabilidad, no alcanzó significación estadística. Con la exposición a la radiación y el coste asociados, el uso rutinario de la TC 3D en la práctica clínica de nuevo puede no estar justificado.
Evaluación de la inestabilidad horizontal
El diagnóstico correcto y fiable de una inestabilidad horizontal es importante, ya que la discriminación de una lesión de tipo III frente a una de tipo IV determina si la recomendación básica de tratamiento es quirúrgica o no. Está ampliamente aceptado que una clavícula horizontalmente inestable requiere un tratamiento quirúrgico, lo que significa que el diagnóstico correcto de las lesiones de Rockwood IV es imperativo. Desgraciadamente, este diagnóstico suele ser difícil porque, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de una patología principalmente dinámica en 3D tiene que hacerse basándose en una modalidad de imagen estática.
Las radiografías tomadas en la proyección axilar han sido una modalidad estándar para diagnosticar la inestabilidad horizontal en el pasado. El paciente se encuentra en posición supina (escápula fija – sin efecto del peso corporal o de la posición de la escápula) y la proyección correcta para una buena calidad requiere el cumplimiento del paciente así como un técnico experimentado. Rahm et al. demostraron en un modelo de cadáver que el uso de una radiografía axilar estándar para diagnosticar la inestabilidad horizontal tiene una sensibilidad muy alta pero una especificidad baja, en la que una variación en las vistas axilares puede llevar al examinador a interpretar erróneamente que las radiografías tienen una traslación clavicular posterior. Además, descubrieron que una pequeña variación en el ángulo del haz tiene un gran efecto en las mediciones realizadas debido a la distorsión de las imágenes. Además, Barth et al. pudieron demostrar recientemente que la articulación AC no lesionada no está perfectamente alineada en sentido anterior y posterior hasta en un 40% de los casos . Este hallazgo podría ser otra explicación de los malos resultados al interpretar la inestabilidad horizontal en las imágenes. Como solución, Vaisman et al. utilizaron el índice de anchura de la AC, un método para detectar la inestabilidad de la clavícula sin necesidad de una vista axilar . Aunque presentaron resultados superiores, no hay ningún otro estudio que pueda confirmar estos hallazgos en la actualidad. Tauber et al. señalaron que la posición de pie o sentada al tomar una vista axilar provoca la caída del hombro afectado, lo que posteriormente malogra la escápula, lo que podría ocultar la extensión de la lesión. Hicieron referencia a Alexander, quien describió una modificación de la vista axilar en 1949 con el paciente sentado o de pie y los hombros empujados hacia delante en el momento de tomar la radiografía. Por lo tanto, recomendaron eliminar las fuerzas verticales tomando vistas axilares en posición supina. Realizaron un examen dinámico con dos vistas laterales con el brazo en 90° de abducción y 60° adicionales de flexión o extensión para evaluar la dinámica horizontal de la clavícula lateral. Se midió la GACA y se utilizó para cuantificar la inestabilidad horizontal de la clavícula en términos de diferencias de ángulo. Aunque los autores pudieron presentar muy buenos valores de fiabilidad intra e interobservador con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 92%, Gastaud et al. no pudieron confirmar estos resultados en un estudio presentado en 2015 en el que concluyeron «que el desplazamiento horizontal era difícil de evaluar en las vistas laterales axilares y que la inestabilidad dinámica no podía evaluarse de forma reproducible y fiable» . Una explicación puede ser que los contornos de las vistas axilares laterales se superponen y, por lo tanto, los puntos de referencia anatómicos podrían ser malinterpretados.
Una proyección de una radiografía axilar descrita por primera vez por Alexander en 1949 sólo se ha mencionado en la literatura, pero no se ha publicado ningún estudio que demuestre su sensibilidad o especificidad hasta ahora . La ventaja de esta proyección es la aplicación de «tensión» en la articulación AC a través de la flexión/aducción del brazo. Ha sido ampliamente sugerida por los clínicos con mayor interés en la última década, pero faltan pruebas que respalden su ventaja sobre otras vistas.
Valor diagnóstico de las vistas panorámicas ponderadas
Durante décadas, los cirujanos de todo el mundo han debatido si las vistas ponderadas o no ponderadas son más eficaces para diagnosticar correctamente las lesiones de la articulación AC. Según una teoría, el espasmo muscular desencadenado por el dolor puede «enmascarar» la extensión total de una lesión, lo que hace que las películas ponderadas sean necesarias para distraer la articulación AC . Además, algunos autores recomiendan que las pesas no se sostengan en la mano, sino que se suspendan de las muñecas para minimizar la contracción muscular voluntaria . A pesar de que ningún estudio clínico validó esta teoría, siguió siendo ampliamente aceptada durante mucho tiempo. El primer estudio que cuestionó el requisito de las vistas ponderadas fue el de Bossart et al. en 1988 . Utilizando un ensayo clínico, demostraron que en la gran mayoría de las lesiones de la articulación AC, las películas ponderadas no cambiaban el grado de la lesión. Debido al bajo rendimiento diagnóstico y a la incomodidad adicional del paciente, recomendaron que se abandonaran las vistas ponderadas para las lesiones agudas de la articulación AC. Esta opinión prevaleció en los años siguientes, y el uso de radiografías ponderadas se hizo menos popular. Yap et al. publicaron una encuesta que mostraba que una gran mayoría de la comunidad americana especializada en hombro y codo no utilizaba las vistas ponderadas en la práctica diaria . Sin embargo, recientemente, Izadpanah et al. e Ibrahim et al. publicaron estudios que indican que las vistas ponderadas proporcionan información adicional que ayuda a orientar el tratamiento . Ambos autores mostraron un aumento significativo de la distancia de la CC cuando se aplicaban pesos, lo que a veces daba lugar a una mejora de las lesiones de Rockwood III, lo que podría cambiar la terapia del tratamiento conservador al operativo. En resumen, debido a que son tan pocos los estudios que han informado sobre este tema, no es posible defender con confianza si las vistas ponderadas deben utilizarse o no de forma rutinaria.
Un problema fundamental encontrado en la mayoría de los estudios incluidos es que la verdadera extensión de la lesión sólo puede definirse al evaluar la lesión intraoperatoriamente. Por lo tanto, al comparar únicamente los resultados de las imágenes sin ninguna referencia intraoperatoria, el evaluador nunca puede valorar de forma fiable la precisión de un método de imagen. Además, al evaluar sólo los artículos que evalúan las lesiones agudas de la articulación AC, siguiendo nuestros criterios de exclusión, es posible que nuestros resultados no puedan extrapolarse a las lesiones crónicas de la articulación AC. Debido a esta importante falta de pruebas, no se puede definir un patrón de referencia para la obtención de imágenes de la inestabilidad de la articulación AC. Sin embargo, el desarrollo posterior de estrategias de tratamiento óptimas requiere una aplicación reflexiva de un conjunto de todas las modalidades para optimizar la información y hacer el diagnóstico lo más preciso posible. En la práctica actual de los autores, se utilizan vistas panorámicas en combinación con proyecciones axiales y/o «Alexander». Se añaden imágenes adicionales, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, si se necesita más información. Además, las publicaciones actuales intentan combinar las ventajas del examen clínico y de las imágenes mediante un proceso combinado de toma de decisiones. Si el paciente presenta un alto nivel de dolor en la fase aguda después del traumatismo, una segunda evaluación después de algunos días podría permitir un mejor diagnóstico debido a una menor activación muscular protectora del paciente.
Esta revisión sistemática tiene varias limitaciones. En primer lugar, el bajo nivel de evidencia parcial de los estudios incluidos predetermina el nivel de evidencia de nuestro estudio. En segundo lugar, la mayoría de los estudios incluidos contienen sólo un pequeño número de pacientes. En tercer lugar, algunas de las publicaciones se basaban en la clasificación de Tossy, que en gran medida ha quedado obsoleta. A pesar de ello, muchos de estos estudios aportaron información valiosa que justifica su utilización.