Lewis Blackman era un chico de 15 años que murió 4 días después de ser operado para corregir una deformidad congénita del pecho. La historia de su muerte sirve de escalofriante recordatorio de que la calidad y la seguridad no son ideales abstractos, sino objetivos tangibles destinados a evitar tragedias como la que vivió la familia de Lewis Blackman. Los autores trataron de encontrar un modelo explicativo de los sucesos ocurridos y postulan que la respuesta se encuentra en la intersección de varios fenómenos distintos pero interrelacionados: (a) el fracaso de la teoría del proceso dual; (b) el anclaje y la perseverancia en las creencias; (c) el papel del poder y la autoridad; y (d) el fragmentado sistema de prestación de cuidados en el ámbito hospitalario. Para evitar tragedias similares en el futuro, los autores proponen 5 estrategias para los educadores de enfermería: incorporar preguntas de «desanclaje cognitivo» en las evaluaciones de los pacientes por parte de los estudiantes; integrar información sobre el pensamiento del Sistema 1 y del Sistema 2 en la parte didáctica del plan de estudios; incluir casos similares al de Lewis Blackman en las experiencias de simulación; asegurarse de que los estudiantes aprenden a reconocer y abordar los gradientes de autoridad con los supervisores, los médicos y otros miembros del equipo de atención sanitaria; y proporcionar a los estudiantes experiencias que incluyan al paciente/familia como miembros del equipo de atención.