La colocación precisa de una faja pélvica mejora la reducción de las fracturas inestables del anillo pélvico

Las fracturas pélvicas son potencialmente mortales, por lo que exigen una rápida atención prehospitalaria y una sólida evaluación de emergencia. Los pacientes pueden necesitar una reanimación importante y una intervención quirúrgica posterior.1 El mecanismo de la lesión suele consistir en un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico, una caída desde una altura o, más recientemente, una explosión.2,3 La mortalidad de estas lesiones sigue siendo considerable, de casi el 10%,1,4 a pesar de los avances en la reanimación, la cirugía de control de daños y los cuidados intensivos. Aunque la causa de la muerte puede ser el resultado de lesiones en varios sistemas, la hemorragia sigue siendo la principal contribución reversible a la mortalidad en estos pacientes.4

El control de la hemorragia tras una fractura pélvica es un reto debido a las numerosas fuentes potenciales de sangrado. El complejo venoso presacro, los vasos ilíacos y sus ramas, los tejidos blandos y el hueso esponjoso fracturado pueden contribuir a la pérdida de sangre. Sin embargo, la ubicación anatómica de estas fuentes a menudo significa que son difíciles de abordar y controlar.5 Varios fabricantes han desarrollado aglutinantes pélvicos circunferenciales de diseño personalizado para permitir el cierre rápido del anillo pélvico en fracturas inestables. Tienen un valor especial en la atención prehospitalaria debido a su robusta construcción, su facilidad de aplicación y su capacidad para ajustarse a una tensión conocida.6 Su uso está respaldado por las directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS), en particular para el tratamiento de emergencia de los patrones de fractura de libro abierto.7 Los informes clínicos han demostrado que los vendajes pélvicos mejoran la función cardiovascular, reducen las necesidades de transfusión y el riesgo de complicaciones pulmonares posteriores en el paciente en estado de shock con una fractura pélvica inestable.6,8

A pesar de las pruebas que apoyan los beneficios de los vendajes pélvicos, existe poca información sobre la precisión de su aplicación o su capacidad para reducir una fractura. Un estudio cadavérico ha sugerido que el mejor método para lograr una reducción precisa de la diástasis sinfisaria es aplicar el fijador pélvico a nivel de los trocánteres mayores.9 Sin embargo, hasta donde sabemos, no ha habido informes clínicos para evaluar la validez de esta evidencia biomecánica. El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la precisión de la colocación de las fajas pélvicas y determinar si la compresión circunferencial a nivel de los trocánteres mayores es el mejor método para lograr la reducción de la diástasis sinfisaria.

Pacientes y métodos

Exactitud de la colocación de las fajas pélvicas

Se recibió permiso para realizar este estudio del Royal Centre for Defence Medicine del Reino Unido. Todos los pacientes que se presentaron en un hospital militar de campaña del Reino Unido en Afganistán y sobrevivieron para someterse a una radiografía pélvica fueron evaluados para su inclusión en el estudio. Los casos se identificaron mediante una revisión retrospectiva de todas las radiografías pélvicas digitales realizadas en este hospital entre enero de 2008 y julio de 2010. Se analizó cualquier radiografía pélvica en la que la hebilla de un arnés pélvico SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregón) fuera claramente visible. La hebilla se identifica fácilmente por dos resortes metálicos dentro del sistema «Autostop», que está diseñado para permitir al usuario medir la fuerza correcta necesaria para reducir la diástasis sinfisaria (Fig. 1).

La posición de la hebilla se evaluó en las radiografías simples utilizando el sistema digital de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Su nivel anatómico se evaluó trazando dos líneas transversales entre los límites superiores de ambos trocánteres mayores y los límites inferiores de ambos trocánteres menores. Se consideró que el ligante estaba a nivel de los trocánteres si más de la mitad de cualquiera de los muelles de su hebilla se encontraba entre estas dos líneas (Fig. 1). Los pacientes se dividieron en tres grupos, alto, trocantérico y bajo, según si los resortes de la hebilla estaban por encima, dentro o por debajo de la zona comprendida entre las dos líneas transversales.

Posición de la faja pélvica y reducción de la diástasis

Un cirujano ortopédico (TJB) y un radiólogo consultor senior (IG) revisaron las radiografías simples de cada paciente y las posteriores imágenes de TC desde la reanimación inicial, tanto durante la cirugía como en el postoperatorio. Las fracturas del anillo pélvico se identificaron y clasificaron, utilizando todas las imágenes disponibles, según el sistema integral de la AO/OTA.10 La reducción de la diástasis sinfisaria se midió en los pacientes con un patrón de lesión de libro abierto, que consiste en una lesión significativa de la sínfisis y la disrupción del arco pélvico posterior (AO/OTA 61-B/C).10 Las mediciones de la diástasis se tomaron de las radiografías simples realizadas durante la reanimación traumática inicial con la faja pélvica colocada. Sin embargo, a veces la alteración significativa de la sínfisis del pubis sólo se reconocía en imágenes posteriores, cuando se retiraba o sustituía la faja. La reducción se midió como la media de dos valores, cada uno de los cuales se tomó como la distancia entre los correspondientes márgenes superior e inferior del pubis en su articulación con la sínfisis púbica.

Análisis estadístico

Se verificó una distribución normal de las mediciones de la brecha de diástasis mediante una prueba de Kolmogorov-Smirnov. La reducción media de la brecha de diástasis se comparó entre los grupos trocantérico y alto utilizando una prueba t de Student de dos colas para muestras independientes, con el nivel de significación fijado en p < 0,05. Una comparación de dos colas era apropiada porque no había lesiones de libro abierto en el grupo bajo. El análisis de potencia post-hoc para la medición de la brecha de diástasis mostró que un tamaño de muestra de 17 mediciones tenía una potencia del 97% para detectar la diferencia observada entre los dos grupos (α < 0,05). El análisis estadístico se realizó con el software SPSS versión 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultados

Exactitud de la colocación de la faja pélvica

Durante el período de estudio se identificaron 172 pacientes con una radiografía pélvica simple estándar y muelles claramente visibles de la hebilla de la faja pélvica. Se excluyeron cinco casos porque las radiografías eran inadecuadas. La faja se colocó a nivel de los trocánteres en 83 (50%) pacientes (Tabla I). La colocación del aglutinante por encima de los trocánteres mayores (grupo alto) fue el lugar más frecuente de aplicación inexacta, y se produjo en 65 pacientes (39%).

Cuadro pélvico posición y reducción de la diástasis sinfisaria

Se encontró evidencia radiológica de una fractura pélvica significativa y un aglutinante pélvico en 45 pacientes (27%). La incidencia y el patrón de los diferentes tipos de fracturas pélvicas, acetabulares y combinadas se enumeran en la tabla II. De estos pacientes, se identificó un subgrupo de 17 que habían sufrido una lesión de libro abierto (AO/OTA 61-B/C). La brecha media en la diástasis de la sínfisis fue 2,8 veces mayor (diferencia media de 22 mm) en el grupo alto (n = 6) que en el grupo trocantérico (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2). La variabilidad de la reducción de la diástasis fue menor en el grupo trocantérico que en el grupo alto (Fig. 2). La figura 3 es un ejemplo de dos radiografías del mismo paciente que ilustra que la reducción de la diástasis mejora notablemente cuando la faja pélvica se coloca a nivel de los trocánteres en lugar de en la posición alta.

Discusión

Las fracturas pélvicas son un desafío para su manejo porque a menudo son causadas por un traumatismo de altaenergía y se asocian a lesiones importantes en otros órganos.4,11 La estabilización temprana de la fractura en un paciente hemodinámicamente comprometido mejora la supervivencia y se ha convertido en una de las piedras angulares del control de daños en el tratamiento de estos pacientes.12,13 Las estrategias para proporcionar una estabilización temprana incluyen sábanas circunferenciales improvisadas, pinzas en C para la pelvis, fijación externa, tornillos iliosacros y fijación definitiva temprana.11,14-16 Sin embargo, muchas de estas técnicas tienen desventajas importantes, como la necesidad de conocimientos especializados, las complicaciones de los tornillos mal colocados, el acceso limitado para otros procedimientos de intervención o la incertidumbre sobre la tensión necesaria para la reducción de la diástasis.

Las sábanas pélvicas circunferenciales diseñadas a medida pueden utilizarse con una formación mínima y permiten una rápida estabilización de la pelvis en el lugar de la lesión o en el servicio de urgencias. Su uso está respaldado por informes recientes que describen la recuperación hemodinámica tras el cierre de la diástasis en pacientes con una fractura pélvica inestable.8,17 Un estudio biomecánico previo en cadáveres descubrió que las sujeciones pélvicas colocadas a nivel de los trocánteres mayores requerían menos tensión para reducir una diástasis de la sínfisis que cuando se colocaban en otras posiciones, y se podía conseguir una reducción casi anatómica.9 A pesar de las aparentes ventajas de la colocación de la faja pélvica a nivel de los trocánteres mayores, los resultados de la tabla I muestran que es habitual en la práctica clínica que las fajas se coloquen por encima de este nivel. Nuestros resultados reflejan la práctica de un amplio grupo multinacional de paramédicos, enfermeras y médicos experimentados. Por lo tanto, es muy probable que estos hallazgos también sean relevantes para todos los clínicos civiles que tratan los traumatismos pélvicos.

El efecto de la posición de la faja pélvica en la reducción de una diástasis de la sínfisis del pubis en la práctica clínica no se ha descrito previamente. Nuestros resultados muestran que la brecha residual media de la diástasis fue 2,8 veces mayor en el grupo alto que cuando el fijador se colocó a nivel de los trocánteres (diferencia media de 22 mm). Los intervalos de confianza relativamente amplios de la brecha de la diástasis en el grupo alto evidencian la existencia de grandes brechas residuales en algunos de estos pacientes. Por lo tanto, la colocación precisa de los fijadores a nivel de los trocánteres mayores es muy importante y probablemente favorezca la reanimación y la recuperación cardiovascular. La reducción inadecuada de la diástasis puede abordarse comprobando que la faja pélvica se encuentra en el nivel correcto, en lugar de aumentar el riesgo de necrosis de la piel mediante un mayor apriete.6 Las ventajas biomecánicas de colocar la faja a nivel de los trocánteres también pueden explicarse teniendo en cuenta la geometría de la pelvis. Las fuerzas de compresión y el momento de flexión necesarios para reducir la diástasis son relativamente bajos cuando se transfieren a través del fémur proximal porque hay poco tejido blando entre el ligante y el trocánter, y el acetábulo es una estructura relativamente anterior en la pelvis. La colocación del ligante en la posición alta es una desventaja porque esto aplica fuerzas de compresión a los músculos glúteos y a la pelvis posterior, reduciendo así significativamente la fuerza transferida y el momento de flexión disponible para el cierre de la diástasis.

La colocación de una faja pélvica en posición alta puede deberse a la forma en que se aplica o a la dificultad para identificar los trocánteres mayores como punto de referencia anatómico. Estas dificultades pueden agravarse en la carretera o en un entorno de combate, cuando el profesional podría enfrentarse a una extracción y reanimación difíciles o a muchas capas de ropa. En consecuencia, es importante que todos los profesionales estén capacitados para aplicar el arnés pélvico SAM colocándolo debajo de la parte superior de las piernas y deslizándolo hasta el nivel de los trocánteres, como recomienda el fabricante. Nuestra experiencia demuestra que las técnicas alternativas en las que el arnés se coloca por debajo de la columna lumbar y se desplaza hacia abajo tienen más probabilidades de dar lugar a una posición alta. Además, es necesario enseñar en los cursos de formación en atención traumatológica técnicas fiables y sencillas para localizar los puntos de referencia adecuados para la colocación correcta de las fajas pélvicas.

El valor de este estudio es algo limitado porque se trata de un estudio radiológico que no incluye datos sobre el efecto de la reducción de la diástasis en el control de la hemorragia. Sin embargo, se sabe que la reducción de la diástasis aumenta la estabilidad pélvica y favorece la recuperación hemodinámica.8,9 La estabilidad de una fractura pélvica también es importante porque reduce el dolor y favorece la formación de coágulos dependientes de las plaquetas.18 Otras limitaciones importantes de este estudio son el entorno clínico poco habitual, la identificación retrospectiva de los pacientes mediante radiografías simples y la evaluación de un solo aglutinante pélvico del fabricante. La gravedad de las fracturas en los grupos también es difícil de comparar porque rara vez se disponía de radiografías en las que se pudiera medir el desplazamiento de la sínfisis antes de aplicar el fijador. Cabe esperar un pequeño error en la medición de la brecha debido a una cierta ampliación, pero es probable que sea insignificante porque la sínfisis está cerca del centro del campo y las radiografías se realizaron desde una distancia fija por encima del paciente en un carro de urgencias de altura estándar. El pequeño tamaño de la muestra utilizada para evaluar la reducción de la diástasis puede suponer un riesgo de error de tipo II, pero la magnitud de la diferencia entre los grupos y el cálculo de la potencia son pruebas de que este riesgo es insignificante.

Este estudio proporciona la primera evidencia clínica que demuestra que la colocación de un aglutinante pélvico a nivel de los trocánteres mayores consigue la mejor reducción de la diástasis sinfisaria en una fractura inestable del anillo pélvico. La aplicación de una faja por encima de los trocánteres mayores es habitual y se asocia a una reducción inadecuada de la fractura: es probable que esto retrase la recuperación cardiovascular en estas víctimas con lesiones importantes. La aplicación del cabestrillo pélvico SAM utilizando la técnica recomendada por el fabricante y comprobando la posición con respecto a los puntos de referencia anatómicos ayudará a garantizar un tratamiento temprano adecuado. A pesar de haberse realizado en el entorno militar en víctimas con lesiones balísticas y utilizando un único fabricante de eslingas pélvicas, estos resultados son muy relevantes para la práctica traumatológica civil y otros tipos de eslingas pélvicas.

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