Si usted es un nuevo profesional de enfermería, es probable que la documentación sea un reto, especialmente si no tiene un sistema de registros médicos electrónicos que le permita introducir los resultados de su examen físico. La documentación es clave para la continuidad de la atención a sus pacientes, así como para protegerse en caso de que surjan preguntas sobre el encuentro con el paciente. Dada la importancia de esta habilidad fundamental, vamos a pasar algún tiempo cubriendo cómo documentar un examen físico, sistema por sistema (sin ningún orden en particular) en las próximas semanas aquí en ThriveAP.
Hoy empezaremos con el examen abdominal porque, bueno, es uno de mis favoritos.
Lo que se busca:
El examen abdominal consta de varios componentes, siendo los más básicos la inspección, la auscultación de los sonidos intestinales, la percusión y la palpación. El examen debe completarse en este orden, ya que la palpación antes de la auscultación puede conducir a una representación inexacta de los sonidos intestinales. El paciente debe estar acostado en posición supina para el examen con el abdomen expuesto – ¡examinar por encima de la ropa no cuenta!
¿Estás preparado para prosperar?
¿Por qué son importantes estos componentes?
- Inspección – Evaluación del abdomen externo. Los hematomas, por ejemplo, pueden indicar un traumatismo. La distensión podría ser un signo de ascitis.
- Auscultación – Evaluación de los ruidos intestinales, puede darle una pista sobre la patología del paciente. La ausencia de ruidos intestinales, por ejemplo, puede indicar una obstrucción.
- Percusión – Evaluación del hígado. Esta requiere algo de práctica.
- Palpación – ¿Está sensible el paciente? Si es así, ¿en qué cuadrante? Esto le da información que le ayudará a llegar a un diagnóstico. La sensibilidad abdominal superior derecha, por ejemplo, puede significar una patología de la vesícula biliar. La sensibilidad abdominal inferior derecha puede indicar una apendicitis. Consejo: Evalúe las zonas sensibles en último lugar. Observe la expresión facial del paciente mientras realiza el examen en busca de signos de malestar.
Palabras de moda que hay que conocer:
Hay algunos trucos de examen físico que puede hacer para ayudarle a llegar a un diagnóstico. Aquí hay algunas pruebas básicas que los profesionales de la enfermería deben conocer:
- Signo de Murphy – indica inflamación de la vesícula biliar o del hígado
- Ternura de rebote – indica inflamación peritoneal
- Punto de McBurney – la sensibilidad puede indicar apendicitis
Documentación del examen normal:
La documentación de un examen abdominal básico y normal debería ser algo parecido a lo siguiente:
El abdomen es blando, simétrico y no sensible, sin distensión. No hay lesiones ni cicatrices visibles. La aorta está en línea media sin soplos ni pulsaciones visibles. El ombligo está en línea media sin hernia. Los ruidos intestinales están presentes y son normoactivos en los cuatro cuadrantes. No se observan masas, hepatomegalia ni esplenomegalia.
Documentación anormal de la muestra:
Nota que el abdomen está dividido en cuatro cuadrantes, el cuadrante superior derecho, el cuadrante inferior derecho, el cuadrante superior izquierdo y el cuadrante inferior izquierdo. La zona epigástrica (abdomen central) también puede utilizarse como punto de referencia en la documentación. Cuanto más específico sea el lugar donde se encuentra una anomalía, mejor.
Aunque no utilizará todos estos elementos al documentar un examen abdominal anormal en el mismo paciente, los siguientes son ejemplos de algunos hallazgos del examen físico abdominal anormal que puede necesitar anotar.
Los hallazgos anormales en un examen abdominal pueden incluir:
- Ternura (localización)
- Guardias (localización)
- Rigidez
- Rebote (localización)
- Signo de Murphy positivo
- Ternura del punto de McBurney
- Hallazgos externos (lesiones, cicatrices)
- Signos de traumatismo (equimosis)
- Hepatomegalia o esplenomegalia
- Masas (visibles o palpables, tamaño, forma, localización, textura)
- Distensión
- Sonidos intestinales anormales (hipoactivos, hiperactivos, ausentes)
- Sonido aórtico o pulsación visible