La queratopatía bullosa pseudofáquica puede manejarse con una técnica de triple procedimiento

Los tres pasos son la PK asistida por láser de femtosegundo, la explantación de la LIO de cámara anterior y la implantación de la LIO sin sutura asistida por cola de fibrina.

Amar Agarwal

La queratopatía bullosa pseudofáquica con una LIO de cámara anterior, como se ve en la figura 1, es una de las principales causas de queratoplastia penetrante de espesor total y de intercambio de LIO. Presenta un reto quirúrgico único debido a una cirugía previa complicada, un drenaje acuoso comprometido, una configuración de la herida poco saludable y una cápsula posterior deficiente. Por lo tanto, tanto el trasplante de córnea como el intercambio de LIO deben optimizarse para lograr un menor tiempo de «cielo abierto», procedimientos intraoperatorios más sencillos, una cicatrización más temprana de la herida y la máxima preservación postoperatoria de las células endoteliales del donante.

En esta columna, describimos un nuevo procedimiento triple: PK asistida por láser de femtosegundo, explantación de LIO de cámara anterior e implantación de LIO sin sutura asistida por pegamento de fibrina en la cámara posterior para el tratamiento de la queratopatía bullosa pseudofáquica con una LIO de cámara anterior. Los beneficios únicos del láser de femtosegundo y la LIO pegada podrían ser complementarios y proporcionar resultados mejorados en los casos sometidos a PK e intercambio de LIO.

Técnica quirúrgica

Todos los procedimientos se realizaron en condiciones asépticas. La parte inicial de la cirugía se realizó en la instalación de femtosegundo, y luego el paciente se trasladó en la misma mesa con ruedas al quirófano de queratoplastia contiguo. Tanto la córnea donante como la receptora se cortaron con una configuración de herida en forma de sombrero de copa utilizando un láser de femtosegundo IntraLase FS de 60 kHz (Advanced Medical Optics).

Los botones del donante se prepararon a partir de globos enteros. Después de aplicar el anillo de succión y lograr un vacío y centrado adecuados, se creó una configuración de sombrero de copa (Figura 2). Después de esto, tanto la córnea donante como el paciente fueron trasladados al quirófano de queratoplastia.

Queratopatía bullosa pseudofáquica con LIO de cámara anterior.		Láser de femtosegundo aplicado en la córnea para crear una configuración de sombrero de copa.
Explantación de la LIO de cámara anterior.		LIO de cámara posterior pegada siendo fijada.

Se realizó una peritomía limitada en la zona inferotemporal y superonasal con una separación de 180°, y se marcó un área de 3 mm × 3 mm en la esclerótica a unos 1,5 mm del limbo. Se crearon dos colgajos esclerales de 3 mm de grosor parcial en el limbo. Se realizaron dos esclerotomías rectas con una aguja de calibre 18 a 1,5 mm del limbo bajo los colgajos esclerales existentes. Después de retirar el botón de acogida, se explantó la LIO de cámara anterior (figura 3). Se realizó una vitrectomía anterior limitada a cielo abierto.

Se sujetó una LIO de cámara posterior de 6,5 mm con pinzas McPherson en el plano pupilar con la mano izquierda. Con la otra mano se pasó una pinza de microrrexis de calibre 25 (MicroSurgical Technology) a través de la esclerotomía inferior. Se agarró la punta del háptico principal con la pinza de microrrexis y se tiró de ella a través de la esclerotomía inferior siguiendo la curva del háptico (Figura 4). A continuación, el háptico se exteriorizó bajo el colgajo escleral inferior. El háptico de arrastre también se exteriorizó a través de la esclerotomía superior bajo el colgajo escleral. Una vez confirmada la adecuada exteriorización de ambos hápticos, se colocó el injerto y se aplicaron suturas cardinales.

Con una aguja de calibre 22, se creó un túnel escleral a lo largo de la curva del háptico exteriorizado en la zona superonasal en el borde del lecho escleral del colgajo. El háptico se introdujo en este túnel. Se creó un túnel similar en la zona complementaria del otro lado y se realizó el remetimiento. Se reconstituyó la cola de fibrina (Tisseel, Baxter) a partir de un paquete que contenía fibrinógeno humano liofilizado, trombina humana liofilizada y solución de aprotinina. El pegamento de fibrina reconstituido se inyectó a través de la cánula con el sistema de administración de doble jeringa bajo los colgajos esclerales superior e inferior. Se aplicó presión local a los colgajos durante 10 segundos para permitir la formación de polipéptidos. Se aplicó el mismo pegamento en las zonas entre las suturas en toda la unión injerto-huésped. La conjuntiva también se apostaba con el pegamento.

Discusión

Una lente escleral-fijada suturada cuelga en la cámara posterior con las suturas pasando por el ojo en los hápticos. Esto es como una hamaca que provoca una oscilación dinámica torsional y anteroposterior. Esta pseudofacodonesis puede dar lugar a una pérdida endotelial progresiva y a una uveítis-glaucoma-hifema. Sin embargo, en nuestra técnica, se utilizan hápticos rígidos para la fijación en el lado escleral, y la unión óptica-háptica estable evita esta inestabilidad torsional y anteroposterior. Por lo tanto, hay una pseudofakodonesis mucho menor.

En las LIOs fijadas con sutura, la desintegración y el deslizamiento del nudo son problemas potenciales. El PMMA es un biomaterial rígido y duradero, por lo que es una mejor opción para la fijación. Esto podría evitar una cirugía de reposición y evitar además la pérdida de células endoteliales asociada a una intervención en la cámara anterior.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth es director del Grupo de Hospitales Oculares del Dr. Agarwal. El profesor Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK, Incorporated, editor de Ocular Surgery News, entre los que se incluyen Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Se puede contactar con él en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.