La politización global de la salud reproductiva
La salud reproductiva y el aborto son temas muy politizados tanto a nivel global como nacional, y están sujetos a continuas contestaciones derivadas de cuestiones de género y equidad, derechos humanos, moralidad, religión y normas culturales. Las cuestiones relacionadas con la reproducción movilizan fuertes sentimientos entre los grupos sociales y políticos y tienen un gran valor simbólico para los gobiernos. Todas las sociedades ejercen un control sobre la reproducción, pero el modo y la justificación varían. El aborto es un caso particular. Mientras que algunos países mueven sus políticas y leyes en una dirección más liberal, otros avanzan hacia restricciones más duras. Las luchas para promover los abortos legales y seguros en todo el mundo se han encontrado con una fuerte resistencia por parte de los movimientos religiosos conservadores y los grupos de acción, y la ausencia del aborto en las estrategias de salud reproductiva tanto en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) como en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) habla de la escasa prioridad que se da al aborto seguro dentro de la agenda de salud materna, que por otra parte es muy prioritaria.
Las redes transnacionales de actores que luchan por políticas de salud sexual y reproductiva más «conservadoras», y por políticas de aborto en particular, son cada vez más activas en todo el mundo. Hemos asistido a una intensa movilización contra el derecho al aborto en forma de campañas concertadas entre países organizadas por grupos como Agenda Europe, una unión religiosa conservadora de más de cien organizaciones de treinta países europeos . La naturaleza politizada de la cuestión del aborto se ilustró de manera convincente con el restablecimiento de la «Política de la Ciudad de México» (comúnmente conocida como la «regla de la mordaza global») por parte del presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, en 2017, una medida que restringió severamente el suministro de ayuda al desarrollo a las organizaciones que ofrecen servicios de aborto o proporcionan información sobre el aborto . Siendo USAID el mayor contribuyente a los programas de salud reproductiva en el sur global, la Política de la Ciudad de México tiene un gran impacto en las iniciativas de SDSR existentes. Un artículo reciente publicado en The Lancet por Brooks et al. (2019) documenta un aumento de los abortos ilícitos a raíz del restablecimiento de la Política de la Ciudad de México por parte de Trump. Los autores argumentan que este aumento de los abortos clandestinos es una consecuencia de la disminución del uso de anticonceptivos, ya que las organizaciones afectadas por la política son también importantes distribuidoras de anticonceptivos modernos. En un comentario publicado en The Lancet, dos de los autores de la presente colección elogian a Brooks y a sus colegas por añadir una documentación muy necesaria sobre los amplios efectos de la Política de la Ciudad de México . Sin embargo, los autores también nos recuerdan la necesidad de situar los mecanismos globales -como la Política de México- dentro de los contextos específicos en los que surten efecto. Sostienen que sólo si se tiene en cuenta la compleja red de factores sociales, morales y políticos que, junto con la Política de la Ciudad de México, tienen repercusiones en el uso de anticonceptivos y en los abortos, podremos comprender los mecanismos que, en última instancia, facilitan o bloquean el acceso real a los servicios de salud reproductiva (ibid). El presente número temático, que forma parte de una colección transversal de revistas, se propone investigar la complejidad de los factores que se entrecruzan y que repercuten en los escenarios reales de acceso en tres contextos nacionales diferentes del África subsahariana.
Los trabajos presentados surgen de un esfuerzo de investigación comparativo y transnacional sobre los procesos normativos y los discursos en competencia sobre el aborto y el control de la fertilidad. El proyecto investigó cómo las iniciativas internacionales y las políticas nacionales se articulan con las moralidades y prácticas locales relacionadas con el control de la fertilidad y el aborto entre los adolescentes en los respectivos contextos nacionales de Etiopía, Zambia y Tanzania. Se prestó especial atención a la relación entre las leyes y políticas nacionales sobre el aborto y el acceso real de las mujeres a los servicios de aborto seguro en los tres países. Dado que las leyes sobre el aborto se sitúan de forma diferente en el espectro permisivo-restrictivo, nuestra hipótesis era que un proyecto comparativo aportaría ideas relevantes para las políticas con valor transferible a otros contextos caracterizados por el bajo uso de anticonceptivos por parte de las adolescentes y las altas tasas continuas de embarazos no deseados y abortos inseguros. Los documentos demuestran cómo la dinámica entre las leyes y políticas nacionales sobre el aborto, y los paisajes religiosos y culturales en los que se enmarcan las cuestiones relacionadas con el aborto, generan resultados impredecibles y a veces paradójicos en términos de acceso real a los servicios de aborto.
La imprevisible articulación entre la legislación nacional y el acceso a los servicios
El concepto de gobernanza reproductiva sugerido por Morgan y Robert (2012) , y el marco de análisis de políticas desarrollado por Walt y Gilson , nos han ayudado a trasladar nuestro análisis del aborto y el control de la fertilidad más allá de los marcos legales a la multiplicidad de mecanismos y procesos sociales y políticos implicados en la transformación de las políticas de salud reproductiva a la práctica «sobre el terreno». El documento comparativo entre países de Blystad y sus colegas The access paradox: the abortion law, policy and practice in Ethiopia, Tanzanian and Zambia (La paradoja del acceso: la ley, la política y la práctica del aborto en Etiopía, Tanzania y Zambia) analiza las condiciones culturales, sociales y políticas que subyacen a la aparente relación paradójica entre las leyes nacionales de aborto, la política de aborto y el acceso real de las mujeres a los servicios de aborto seguro. Mientras que la ley del aborto en Zambia ha sido clasificada como «liberal», el acceso a los servicios de aborto seguro está severamente restringido por una serie de mecanismos formales e informales que operan a nivel de la comunidad y de los sistemas de salud. Por el contrario, la ley altamente restrictiva sobre el aborto en Tanzania se negocia de manera que parece facilitar el acceso a los procedimientos de aborto médico fuera de etiqueta. El caso de Etiopía es un ejemplo de una ley que clasifica el aborto como ilegal según el derecho penal, pero que, al mismo tiempo, se adapta a los servicios de aborto seguro que se están implantando con un fuerte compromiso político.
Morgan y Roberts sostienen que la sexualidad y la reproducción se rigen por mecanismos elusivos organizados en «regímenes morales» que atraviesan múltiples escalas, desde comportamientos personales e íntimos hasta juicios más públicos y políticos. Hacen hincapié en cómo una variedad de actores, incluyendo las instituciones estatales, las organizaciones religiosas y las ONG, utilizan mecanismos económicos y morales, el poder y la coerción «para producir, supervisar y controlar los comportamientos y las prácticas reproductivas» (7:243). Nuestros tres estudios de caso de países, proporcionan un análisis más profundo de los discursos nacionales en torno al aborto e ilustran cómo estos mecanismos sutiles son empleados por diferentes actores e instituciones que luchan por defender su posición sobre el aborto.
En su estudio de caso de Zambia Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , Haaland y sus colegas cuestionan la noción predominante de que la ley de aborto de Zambia es liberal. Basándose en material de archivo y etnográfico, el artículo explora la relación entre el marco legal, las disputas morales y políticas en torno al aborto en esta nación autoproclamada cristiana, y el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva. Los autores demuestran cómo la ambigüedad inherente a la ley es explotada activamente tanto por los que trabajan para limitar el acceso a los servicios de aborto seguro y legal, como por los que trabajan para aumentar el acceso a los servicios seguros y legales.
Las posiciones de los distintos actores sobre la ley del aborto se configuran en entornos políticos cada vez más influenciados por actores globales y redes internacionales en una interacción dinámica con las normas y valores locales. El estudio de caso de Sambaiga y sus colegas de Tanzania Health, Life and Rights: A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania (Salud, vida y derechos: un análisis del discurso de un régimen de aborto híbrido en Tanzania) explora la multiplicidad de discursos que rodean la cuestión del aborto en el contexto de una ley de aborto muy restrictiva. El documento problematiza la noción común de que el panorama del aborto en Tanzania es inequívocamente conservador/restrictivo. Demuestra cómo se encuentra un régimen discursivo híbrido sobre el aborto en la Tanzania actual, y argumenta que dicho régimen discursivo, que atraviesa la división restrictiva-liberal, genera lagunas que facilitan el acceso a servicios de aborto más seguros a pesar de una ley de aborto altamente restrictiva.
En un entorno cambiante, los procesos de elaboración de políticas también cambian. Aunque el gobierno sigue siendo clave en la elaboración de políticas, el análisis de éstas debe, como han señalado Walt y Gilson, reconocer también la importancia del contexto, la multiplicidad de actores que afectan al proceso y la imprevisibilidad del propio proceso. El estudio de caso de Tadele y sus colegas sobre Etiopía «Un compromiso incómodo»: Strategies and dilemmas in realizing a permissive abortion law in Ethiopia (Estrategias y dilemas en la aplicación de una ley de aborto permisiva en Etiopía) analiza el cambio de política que en 2005 relajó una ley de aborto muy restrictiva en un contexto de fuerte opinión pública contraria al aborto. El artículo muestra cómo los actores que aplicaron la política de aborto más permisiva en un entorno muy conservador, eligieron activamente un enfoque de salud pública y una estrategia de silencio para no provocar sentimientos antiabortistas y la politización de la cuestión del aborto.
En los dos últimos artículos de este número, pasamos del nivel político y organizativo a los retos a los que se enfrentan las personas sobre el terreno que se enfrentan a cuestiones de sexualidad, salud reproductiva y aborto en la vida cotidiana. Con la relativamente reciente y permisiva ley de aborto de Etiopía como telón de fondo, Zenebe y Haukanes exploran cómo las normas socioculturales y religiosas que rodean a las mujeres prematrimoniales y las desigualdades de género y entre zonas rurales y urbanas, influyen en la forma en que los estudiantes manejan los embarazos no deseados. El artículo Cuando el aborto no está al alcance: Ethiopian university students struggling with unintended pregnancies revela cómo un paisaje cargado de moral produce escenarios de negación situados dentro de una red de desafíos económicos y emocionales para las estudiantes que se quedan embarazadas. El artículo demuestra cómo un nexo de vergüenza y silencio opera con fuerza en las vidas de las estudiantes que llevan un embarazo a término.
Un poderoso espacio de política es la escuela. En su artículo «¿Por qué quieren que enseñemos educación sexual? Teacher discretion in teaching comprehensive sexuality education in Zambia , Zulu y sus colegas investigan la discreción de los profesores a la hora de aplicar un ambicioso programa nacional de educación sexual integral (ESI) basado en la ideología de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. El plan de estudios ha sido desarrollado por el Ministerio de Educación con el apoyo de la UNESCO. Basándose en el concepto de Lipsky de «burocracia a nivel de la calle» (1980), el documento demuestra cómo los profesores, como burócratas a nivel de la calle, no solo implementan la política, sino que dan forma activamente a la política a través de su uso de la discreción en su encuentro con los alumnos (véase, por ejemplo, Bierschenk y de Sardan 2014 ; Melberg 2018 ). El documento muestra un alto nivel de resistencia al plan de estudios tanto por parte de los profesores como de las comunidades que rodean las escuelas. Utilizando las ideas de Lipsky sobre la dinámica de la discreción, muestra cómo los profesores toman sus propias decisiones sobre cómo, qué y cuándo enseñar la ESI, que en la práctica implica enseñar la abstinencia sexual.