Abstract
Para evaluar la incidencia de caídas inexplicables en pacientes de edad avanzada afectados por fracturas relacionadas con caídas ingresados en salas de ortopedia, se reclutaron 246 pacientes consecutivos mayores de 65 años (media de años, rango 65-101). Las caídas se definieron como «accidentales» (caídas explicadas por una causa accidental definida), «médicas» (caídas causadas directamente por una enfermedad médica específica), «relacionadas con la demencia» (caídas en pacientes afectados por demencia moderada-grave) e «inexplicadas» (caídas no accidentales, no relacionadas con una causa médica o farmacológica clara o sin causa aparente). Según las características anamnésicas del suceso, los pacientes de mayor edad tenían una menor tendencia a recordar la caída. Los pacientes con caída accidental recuerdan con mayor frecuencia el suceso. Las caídas inexplicables fueron frecuentes en ambos grupos de edad. Las caídas accidentales fueron más frecuentes en los pacientes más jóvenes, mientras que las caídas relacionadas con la demencia fueron más comunes en los de mayor edad. Los pacientes con caídas inexplicables mostraron un mayor número de síntomas depresivos. En un análisis multivariante, un mayor GDS y los episodios sincopales fueron predictores independientes de las caídas inexplicables. En conclusión, más de un tercio de todas las caídas en pacientes hospitalizados en salas de ortopedia eran inexplicables, especialmente en pacientes con síntomas depresivos y episodios sincopales. La identificación de las causas de las caídas debe ser evaluada en los pacientes mayores con una lesión relacionada con una caída.
1. Introducción
Las caídas en las personas mayores son un importante problema de salud pública en términos de morbilidad, mortalidad y costes de los servicios sanitarios y sociales .
Las caídas son la principal causa de visitas a los servicios de urgencias relacionadas con lesiones en los Estados Unidos. Los traumatismos son la quinta causa de muerte en personas a partir de los 65 años, y las caídas son responsables del 70% de las muertes accidentales en personas a partir de los 75 años.
Más de un tercio de los adultos mayores se cae cada año . Aproximadamente un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad y hasta el 60% de los residentes en residencias de ancianos se caen cada año; la mitad de estos «caedores» tienen múltiples episodios . Casi todas las fracturas de cadera se producen como consecuencia de una caída. Las lesiones relacionadas con las caídas entre los adultos mayores, especialmente entre las mujeres mayores, se asocian a costes económicos sustanciales, sobre todo a causa de las fracturas de cadera y su posterior discapacidad.
Se carece de datos sobre los tipos de caídas en los pacientes ingresados en las salas de ortopedia a causa de lesiones relacionadas con las caídas: el estudio UFO (Unexplained Falls in Older Patients) se realizó para evaluar la incidencia y las características clínicas de las caídas inexplicadas en este grupo específico de sujetos mayores afectados por fracturas relacionadas con las caídas.
2. Métodos
2.1. Definición de caída
Definimos cuatro tipos diferentes de caídas: «accidentales» (caída explicada por una causa accidental definida), «médicas» (caída causada directamente por una enfermedad médica específica, Ej, hipoglucemia, fármacos, caída y ataque, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, fármacos arrítmicos, hipotensión ortostática), «relacionadas con la demencia» (caída en un paciente con diagnóstico previo de demencia moderada-grave), e «inexplicadas» (caídas no accidentales, no relacionadas con una causa médica o farmacológica clara, en las que no se ha encontrado una causa aparente).
2.2. Protocolo
Todos los pacientes inscritos eran a partir de 65 años e ingresados consecutivamente en salas de ortopedia por lesiones relacionadas con caídas, sin ningún criterio de exclusión.
Todos los pacientes (o familiares si el paciente tenía diagnóstico de demencia) dieron su consentimiento informado por escrito.
Los centros implicados en el estudio (el apéndice) designaron e instruyeron a un investigador capacitado que solía gestionar las caídas y los síncopes para que dirigiera el estudio.
Se pidió a todos los sujetos que completaran su historia clínica, con un cuestionario específico sobre las características de las caídas, una anamnesis farmacológica en la que se consideraban todos los fármacos tomados en el último mes, un examen clínico y neurológico, pruebas rutinarias de química sanguínea y un ECG de 12 derivaciones.
Además, se realizó una evaluación geriátrica multidimensional que incluía el Mini Mental State Examination-(MMSE) para evaluar el rendimiento cognitivo, la Geriatric Depression Scale (GDS) , para detectar la presencia de trastornos afectivos, las actividades de la vida diaria basales (BADL) e instrumentales (IADL) , para evaluar la discapacidad, y la Cumulative Illness Rating Scale para definir la comorbilidad (CIRS) .
2.3. Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó con el SPSS, versión 14 (SPSS, Chicago, IL, USA). La prueba se utilizó para comparar proporciones en el análisis univariante de las variables dicotómicas y para calcular la odds ratio y los intervalos de confianza del 95%. La prueba de Student para muestras independientes se utilizó para comparar variables continuas. Las variables significativamente asociadas con el resultado de interés en los análisis univariantes se introdujeron en un modelo de regresión logística multivariante (por pasos hacia atrás) para evaluar su asociación independiente con el resultado. Un valor <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
3. Resultados
246 pacientes (edad media de años, 82% mujeres) fueron sometidos a la evaluación basal. Dividimos a los pacientes en dos grupos, según la edad: 65-79 años (), ≥80 (). La mayoría de los pacientes () fueron ingresados por una fractura de cadera relacionada con una caída.
Las características clínicas de la muestra estudiada se muestran en la Tabla 1.
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| Los datos se expresan como media ± desviación estándar; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: actividades basales de la vida diaria; IADL: actividades instrumentales de la vida diaria; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: índice de masa corporal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los pacientes mayores de 80 años eran más propensos a ser autodependientes y obtenían puntuaciones de MMSE más bajas; eran más propensos a mostrar síntomas depresivos, y tenían valores más bajos de IMC. No se encontraron diferencias en los dos grupos en cuanto a los valores bioquímicos, excepto en el caso de la hemoglobina, que fue significativamente menor en los sujetos de más edad. 17 pacientes (8,1%) tuvieron un síncope como causa de la caída. Según las características anamnésicas del evento, los pacientes de mayor edad tenían una menor tendencia a recordar la caída (Tabla 2).
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Los datos relativos a los fármacos tomados en los últimos 30 días se muestran en la Tabla 3: 184 de los 246 pacientes inscritos tomaban al menos un fármaco (74,7%). Los pacientes de mayor edad eran más propensos a tomar diuréticos, y no se encontraron otras diferencias entre los dos grupos.
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4. Tipos de caídas
Los diferentes tipos de caídas se describen en la Tabla 4.
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| Los datos se expresan en número (porcentaje). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los pacientes más jóvenes tuvieron un mayor número de caídas documentadas como accidentales (48,1% frente al 36,5%, ), mientras que los pacientes de mayor edad se vieron afectados con mayor frecuencia por la demencia, como era de esperar. No se encontraron otras diferencias para los demás tipos de caídas (Tabla 4).
Las características clínicas de los pacientes con diferentes tipos de caídas se muestran en la Tabla 5. Los pacientes con caídas relacionadas con la demencia eran significativamente mayores que los pacientes con caídas accidentales ( frente a , ); eran más propensos a tener un mayor grado de comorbilidad (puntuación CIRS: frente a , ) y de discapacidad (pérdida de BADL: frente a , ; pérdida de IADL: frente a , ), y, como era de esperar, obtuvieron puntuaciones MMSE más bajas (). Los pacientes con caídas inexplicables eran menos autodependientes con respecto a los pacientes con causas médicas de caídas (pérdida de BADL: frente a , , pérdida de IADL: frente a , ) y a los pacientes con caídas relacionadas con la demencia (pérdida de BADL: frente a , ; pérdida de IADL: frente a , ).
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| Los datos se expresan como media ± error estándar o %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: actividades basales de la vida diaria; IADL: actividades instrumentales de la vida diaria; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: índice de masa corporal. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Los pacientes con caídas relacionadas con causas médicas alcanzaron mayores niveles de comorbilidad que los pacientes con caídas accidentales (puntuación CIRS: frente a , ), y perdieron un mayor número de AVD ( frente a , ) y AIVD ( frente a , ). Estos últimos refirieron un número significativamente mayor de caídas anamnésicas en el último año con respecto a los pacientes con caídas accidentales (), relacionadas con la demencia () y no explicadas (). Además, mostraron peores rendimientos cognitivos en el MMSE con respecto a los pacientes con caídas accidentales () y no explicadas ().
Los pacientes con caídas inexplicables perdieron un mayor número de AIVD con respecto a los pacientes con caídas accidentales (AIVD perdidas: frente a , ), y mostraron un mayor número de síntomas depresivos, expresados como puntuación GDS ().
No se encontraron diferencias entre los cuatro grupos en cuanto al uso de diferentes clases de fármacos.
La historia en los diferentes tipos de síncope se ilustra en la figura 1. Los pacientes con caídas accidentales recuerdan más a menudo el suceso, como era de esperar. La presencia de testigos es inferior al 50% en todos los tipos de caídas.
Historia en diferentes tipos de síncope.
5. Análisis multivariante
Dibujamos cuatro modelos multivariantes (regresión logística, método backward stepwise) por separado, considerando los cuatro tipos de caída como variables independientes. Se consideraron en los modelos las variables que fueron significativamente diferentes entre los cuatro grupos en el análisis univariante. No se encontró ningún factor predictivo para las caídas médicas y las relacionadas con la demencia. La edad más joven, los valores bajos de GDS y la ausencia de episodios sincopales fueron predictores independientes de las caídas accidentales (Tabla 6(A)), mientras que un GDS más alto y los episodios sincopales fueron predictores independientes de las caídas inexplicables (Tabla 6(B)). Otras variables en el análisis multivariante consideradas en el modelo, pero no significativas, fueron la comorbilidad (expresada mediante el Cumulative Illness Rating Score) y el número de actividades perdidas y actividades instrumentales de la vida diaria.
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| GDS: Escala de depresión geriátrica. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Discusión
Según nuestro conocimiento, no existe ningún estudio sobre las causas de las caídas que llevan a un paciente anciano a una sala de ortopedia en Italia. Nuestro estudio demuestra que estos pacientes son muy ancianos y frágiles debido a la comorbilidad severa y a la politerapia. El porcentaje de pacientes afectados por demencia es bastante elevado (12,6%). La mayoría de nuestros pacientes ingresaron en el hospital por fractura de cadera. Las fracturas de cadera son muy frecuentes y su incidencia no se ha reducido en los últimos diez años. Además, el 14,8% de los pacientes con fractura de cadera sufrieron una segunda fractura de cadera en un seguimiento de 4,2 años. Por todo ello puede ser muy útil estudiar la etiología de las caídas para reducir la recurrencia.
Nuestro estudio encontró un alto número de pacientes con caídas inexplicables (37%), cuando el estudio de Kenny et al. encontró un número significativamente menor de caídas inexplicables (15%). Esta diferencia se explica por el hecho de que también consideraron a pacientes más jóvenes (mayores de 50 años) ingresados en un servicio de urgencias, y no en una sala de ortopedia . Las caídas inexplicadas pueden tener consecuencias más graves, como las fracturas de cadera. Scuffham et al. demostraron que las caídas no especificadas, aunque no son tan frecuentes como las accidentales, conducen a un número significativamente mayor de accesos al hospital y son responsables del 53% de los costes totales relacionados con las caídas.
Son efectivas diversas estrategias e intervenciones para cada caso, pero aún no se han evaluado estrategias de base poblacional, especialmente en pacientes ancianos frágiles, ingresados en salas de ortopedia. Los programas de intervención multidisciplinarios y multifactoriales que incluyen la evaluación de los factores de riesgo, el cribado, la identificación de las causas mediante diagramas de flujo de diagnóstico y la intervención adecuada han demostrado ser eficaces, y son útiles para identificar las causas de las caídas en los ancianos. Este tema es obligatorio en los pacientes de edad avanzada para suprimir los factores de riesgo y elaborar un programa de prevención correcto. Desgraciadamente, encontramos que sólo el síncope previo y la mayor puntuación del GDS eran factores predictivos de caídas inexplicables. Por este motivo, todos los pacientes con lesiones relacionadas con las caídas deben ser evaluados para determinar la posible causa de las mismas. Un meta-análisis reciente mostró que en los pacientes con caídas relacionadas con lesiones una evaluación multifactorial y una intervención dirigida no reducen la recurrencia de las caídas, mientras que el mismo programa parece ser eficaz en los pacientes que se caen sin sufrir una lesión .
En nuestra cohorte de «caedores», como se muestra en la Tabla 3, nuestros pacientes tomaban un gran número de fármacos antihipertensivos (60,1%) que son factores de riesgo de caídas y síncopes bien conocidos . En un análisis multivariante, un síncope previo es un predictor de caídas inexplicables, mientras que es un predictor negativo de caídas accidentales. Podemos especular que las caídas inexplicadas pueden ser causadas por un síncope con más frecuencia de lo que normalmente se considera en la práctica clínica.
Nuestro estudio demuestra la necesidad de estudiar profunda y correctamente a los pacientes con caídas al principio de la historia (por ejemplo, cuando ingresan en la sala de ortopedia a causa de la caída). Lamentablemente, por el momento, esto es muy difícil de conseguir debido a problemas culturales y organizativos. Se pueden realizar futuros estudios para evaluar la estrategia correcta para los pacientes con caídas inexplicables, probablemente en un entorno postagónico como una unidad de rehabilitación.
Una limitación de este estudio es el diseño observacional y la ausencia de un «tiempo de prevención y tratamiento» activo. En la literatura es bien conocido que la presencia de un equipo que aplique una evaluación y rehabilitación geriátrica integral, que incluya la prevención, la detección y el tratamiento de los factores de riesgo de caídas, puede prevenir con éxito las caídas y las lesiones de los pacientes hospitalizados, incluso en aquellos con demencia ; este grupo de pacientes ancianos es el que tiene mayor riesgo de desarrollar complicaciones posquirúrgicas como el delirio.
En conclusión, todos estos datos demuestran que los pacientes que ingresan en las salas de ortopedia después de una lesión relacionada con una caída son frágiles y están afectados por una comorbilidad grave y que las caídas inexplicables son frecuentes en estos pacientes. Estos resultados subrayan el papel absolutamente relevante de la evaluación e intervención geriátrica en los pacientes mayores ingresados en salas de ortopedia. Son necesarios más estudios para evaluar el impacto del protocolo diagnóstico en pacientes con caídas inexplicables.
Apéndice
Centros e investigadores participantes en el estudio
(1)Florencia, Unidad de Síncope, Departamento de Cardiología Geriátrica, Universidad de Florencia y Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigadores: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione y Martina Rafanelli.(2)Módena, Cátedra de Geriatría, Universidad de Módena y Reggio Emilia: Chiara Mussi, y Gianfranco Salvioli.(3)Trento, División de Geriatría, Hospital Santa Chiara: Gabriele Noro, y Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, División de Geriatría, Hospital Santa Maria Nuova: Loredana Ghirelli.(5)Nápoles, Departamento de Geriatría, Universidad Federico II: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia y Franco Rengo.(6)Grosseto, División de Geriatría, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Departamento de Geriatría, Paolo Cavagnaro.
Agradecimientos
Este trabajo se realiza en nombre del Grupo Italiano de Síncope en el Anciano de la Sociedad Italiana de Gerontología (Grupo GIS).