Las recomendaciones sobre el uso del nuevo agente anabólico de doble acción romosozumab (Evenity, Amgen) y la forma de realizar una transición segura entre los agentes para la osteoporosis son dos de los temas que se abordan en las últimas guías de práctica clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE).
«Esta guía es una herramienta práctica para los endocrinólogos, los médicos en general, los organismos reguladores, las organizaciones relacionadas con la salud y los legos interesados en relación con el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica», dicen los autores.
Las guías se centran en 12 cuestiones clínicas clave relacionadas con la osteoporosis posmenopáusica, con 52 recomendaciones específicas, cada una de ellas graduada según el nivel de evidencia.
También incluyen un algoritmo de tratamiento para ayudar a guiar la elección de la terapia.
Reiteran el papel de FRAX en el diagnóstico de pacientes con osteopenia
Entre las actualizaciones clave se hace hincapié en el papel de la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) en el diagnóstico de la osteoporosis en pacientes con osteopenia.
Mientras que tradicionalmente se ha diagnosticado a los pacientes con osteoporosis basándose en la presencia de una baja densidad mineral ósea (DMO) en ausencia de fractura, las directrices actualizadas indican que la osteoporosis puede diagnosticarse en pacientes con osteopenia y un mayor riesgo de fractura utilizando FRAX.
«El uso de FRAX y osteopenia para diagnosticar la osteoporosis fue propuesto por primera vez por la Alianza Nacional de Salud Ósea hace años, y en la directriz de 2016, estuvimos de acuerdo con ella», dijo a Medscape Medical News la doctora Pauline M. Camacho, copresidenta del grupo de trabajo de las directrices.
«Reiteramos en la directriz de 2020 que creemos que se trata de un criterio diagnóstico válido», dijo Camacho, profesora de medicina y directora del Centro de Osteoporosis y Enfermedades Óseas Metabólicas de la Universidad de Loyola, en Maywood, Illinois.
«Tiene sentido porque cuando se cumplen los umbrales del FRAX en pacientes con osteopenia, se recomienda el tratamiento. Por lo tanto, ¿por qué no iban a cumplir los criterios de tratamiento para diagnosticar la osteoporosis?»
Un mayor riesgo de fractura basado en una puntuación de FRAX también puede utilizarse para determinar el tratamiento farmacológico, al igual que otros factores tradicionales como una puntuación T baja o una fractura por fragilidad, indican las directrices.
El alto riesgo frente al muy alto riesgo guía la elección de la primera terapia
Otra actualización clave es la aclaración de la estratificación del riesgo de los pacientes que son de alto riesgo frente al muy alto riesgo, que es clave para determinar la elección inicial de los agentes y la duración de la terapia.
Específicamente, se debe considerar que los pacientes tienen un riesgo de fractura muy alto si tienen los siguientes criterios: una fractura reciente (por ejemplo, en los últimos 12 meses), fracturas mientras reciben un tratamiento aprobado para la osteoporosis, fracturas múltiples, fracturas mientras reciben fármacos que causan daño al esqueleto (por ejemplo, glucocorticoides a largo plazo), una puntuación T muy baja (por ejemplo, menos de -3.0), un alto riesgo de caídas o antecedentes de caídas con lesiones, y una probabilidad de fractura muy alta según el FRAX (p. ej., fractura de osteoporosis mayor > 30%, fractura de cadera > 4,5%) u otro algoritmo de riesgo de fractura validado.
Por otra parte, los pacientes deben considerarse de alto riesgo si se les ha diagnosticado osteoporosis pero no cumplen los criterios de riesgo de fractura muy alto.
Romosozumab entra en escena
Otra importante actualización proporciona información sobre el papel de uno de los más recientes agentes para la osteoporosis en el mercado, el fármaco anabólico romosozumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la esclerostina.
La aprobación del fármaco por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) en 2019 para mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura se basó en dos grandes ensayos que mostraron aumentos drásticos de la densidad ósea a través del modelado, así como del remodelado.
Esos estudios mostraron específicamente reducciones significativas de las fracturas vertebrales radiográficas con romosozumab en comparación con el placebo y el alendronato.
Camacho señaló que romosozumab «será probablemente para el grupo de muy alto riesgo y para aquellos que hayan alcanzado el máximo de teriparatida o abaloparatida».
Romosozumab puede utilizarse de forma segura en pacientes con exposición previa a la radiación, señalan las directrices.
Es importante destacar que, debido a los informes sobre un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves con romosozumab en comparación con el alendronato, romosozumab viene con una advertencia de recuadro negro de que no debe utilizarse en pacientes con alto riesgo de acontecimientos cardiovasculares o que hayan sufrido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular reciente.
«Desgraciadamente, el grupo de muy alto riesgo suele ser el de los pacientes de mayor edad», señala Camacho.
«El fármaco no debe administrarse si hay antecedentes de infarto de miocardio o ictus en el último año», subraya. «Es necesario el juicio clínico para decidir quién está en riesgo de complicaciones cardiovasculares».
En particular, la teriparatida y la abaloparatida tienen advertencias de caja negra propias en relación con el riesgo de osteosarcoma.
Cambio de terapias
Reflejando la evolución de los datos sobre las vacaciones de los medicamentos para la osteoporosis, las directrices también abordan la cuestión y los desafíos clínicos del cambio de terapias.
«En 2016, dijimos que no se recomiendan las vacaciones farmacológicas, y que el tratamiento puede continuar indefinidamente, en 2020, consideramos que si algunos pacientes ya no son de alto riesgo, pueden hacer la transición para dejar el medicamento», dijo Camacho.
Para teriparatida y abaloparatida, la FDA recomienda que el tratamiento se limite a no más de 2 años, y para romosozumab, a 1 año.
Las directrices actualizadas recomiendan que tras la interrupción de un agente anabólico (p. ej., abaloparatida, romosozumab o teriparatida), se pase a un tratamiento con un agente antirresortivo, como denosumab o bifosfonatos, para evitar la pérdida de DMO y la eficacia de las fracturas.
La interrupción de denosumab, sin embargo, puede tener efectos notablemente negativos. Los ensayos clínicos muestran rápidas disminuciones de la DMO cuando se interrumpe el tratamiento con denosumab después de 2 u 8 años, así como una rápida pérdida de protección frente a las fracturas vertebrales.
Por lo tanto, si se va a interrumpir denosumab, debe haber una transición adecuada a un agente antirresortivo durante un tiempo limitado, como una infusión del bifosfonato zoledronato.
Comunicar a los pacientes los riesgos con y sin tratamiento
Los autores subrayan que, además de comunicar el riesgo potencial y los beneficios esperados de los tratamientos de la osteoporosis, los médicos deben asegurarse de que los pacientes aprecian plenamente el riesgo de fracturas y sus consecuencias, como el dolor, la discapacidad, la pérdida de independencia y la muerte, cuando no se administra ningún tratamiento.
«Corresponde al clínico proporcionar esta información a cada paciente de manera que la entienda plenamente, y es igualmente importante aprender del paciente acerca de las creencias culturales, las experiencias previas de tratamiento, los temores y las preocupaciones», escriben.
Y al estimar el riesgo de fractura de los pacientes, la puntuación T debe combinarse con los factores de riesgo clínicos, en particular la edad avanzada y la fractura previa, y los clínicos deben reconocer que el riesgo absoluto de fractura es más útil que un cociente de riesgo para desarrollar planes de tratamiento.
«Las recomendaciones de tratamiento pueden ser muy diferentes; una mujer posmenopáusica temprana con una puntuación T de -2,5 tiene osteoporosis, aunque el riesgo de fractura es mucho menor que el de una mujer de 80 años con la misma puntuación T», explican los autores.
Camacho ha declarado tener relaciones financieras con Amgen y Shire. Las revelaciones de otros miembros del grupo de trabajo se detallan en las directrices.
Guías de la AACE/ACE – Actualización 2020. Texto completo
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