Introducción
La ausencia de lesiones en la radiografía simple y en la tomografía computarizada en presencia de un paciente con un déficit neurológico de origen medular se conoce como SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).1-3
El concepto fue introducido por Pang y Wilberger en 19822; inicialmente, fue concebido para casos pediátricos y, dentro de éstos, para la región cervical. En los niños, la mayor elasticidad y movilidad del raquis cervical, junto con el tamaño y el peso de la cabeza, pueden causar daños en la médula espinal cervical sin fracturas ni dislocaciones.
La identificación de síntomas de este tipo en la población adulta ha dado lugar al acrónimo SCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma) para los adultos, ya que muchos de ellos tienen cambios espondilóticos, por lo que presentarían anomalías radiológicas y no se incluirían en SCIWORA.4
La llegada de la resonancia magnética (RM) ha permitido demostrar las lesiones de la médula espinal en pacientes con radiografías simples y TC normales. La gran mayoría (90%) de los casos de SCIWORA son pacientes con lesiones medulares en los que ambas pruebas (radiografía y TAC) son negativas, pero la RMN es patológica. En el resto de casos de SCIWORA, aproximadamente el 10%,5 existen lesiones medulares sintomáticas con RMN normal6; es decir, se trataría de pacientes con lesión medular normal con radiografía, TC y RMN normales.
En consecuencia, existen argumentos de peso para reestructurar la terminología, y hablar de SCIWORA en los casos en los que se revela daño neural en la RMN, pero las demás pruebas son normales.7 Si, en un caso con daño medular clínico, todas las pruebas de imagen, incluida la RMN, son normales, se hablaría de LAMS, o «lesión medular sin anormalidad de neuroimagen «8 (Tabla 1).
Presentaciones con sintomatología y neuroimagen normal.
| Acrónimo | Texto | Significado |
|---|---|---|
| SCIWORA | Lesión medular sin anormalidad radiográfica | Admite RMN que muestra daño medular, con radiografías y TAC normales. |
| SCIWNA | Lesión medular sin anormalidad neurográfica | Radiografía simple, TAC y RMN normales, pero hay daño medular clínico |
| SCIWORET | Lesión medular sin evidencia radiológica de traumatismo | Admite datos patológicos en radiografía simple, TAC y RMN, pero sin relación con la lesión |
La base de todas estas presentaciones es la disociación entre la clínica (síntomas o signos de afectación neurológica) y la radiología (Radiografía normal, TAC, RMN). Aparte del interés clínico que esto pueda tener, desde la perspectiva médico-legal, las implicaciones pueden ser importantes. Así, la Ley 35/20159 establece que una lesión medular en la que la sintomatología se basa en el dolor, y las pruebas complementarias son normales, debe considerarse una lesión medular leve. Las lesiones de este tipo sólo excepcionalmente dan lugar a secuelas; además, éstas son leves. Además, sólo deben indemnizarse como lesiones temporales. En consecuencia, existe el riesgo de que algunos SCIWORA o SCIWNA sean considerados erróneamente como lesiones medulares leves, sobre todo si no se analizan cuidadosamente los síntomas o los datos del examen clínico (que la ley omite).
Este estudio trata de revisar la cuestión, y proporcionar una orientación para el correcto diagnóstico y valoración de estos casos.
Se ha revisado la literatura, junto con la experiencia de nuestro Centro en estos casos.
Se realiza una revisión crítica de los trabajos publicados para identificar los conceptos actuales sobre lesiones de este tipo. Se repasan las principales cuestiones médico-legales, en especial las surgidas con posterioridad a la entrada en vigor de la Ley 35/2015.
DiscusiónAetiopatogenia
La descripción original de Pang menciona 4 mecanismos causales de estos síntomas: flexión, hiperextensión, distracción longitudinal e isquemia.2 Se cree que la respuesta es principalmente a una hiperextensión del raquis y, por lo tanto, se observa normalmente en accidentes de tráfico o en traumatismos craneofaciales directos.7
En los adultos, una característica común es la existencia de espondilosis cervical. En estos casos, la presencia de barras discoartríticas posteriores, así como la redundancia de los ligamentos debido a la telescopia, pueden dar lugar a un daño intramedular, incluso después de una ligera hiperextensión.10
Schneider et al.11 describieron un síndrome medular en pacientes con un canal estrecho que habían sufrido un traumatismo por hiperextensión. La presentación típica es la de un mayor déficit neurológico en los miembros superiores en comparación con los inferiores.
Varios autores señalan otra posibilidad etiológica, la tracción de la médula espinal desde las raíces o nervios más distales, como el ciático o el torácico, en mecanismos de flexión-extensión del raquis.12,13 Esta causa es interesante, ya que un marcador del estiramiento radicular cuando la raíz se desprende de su punto de inserción (lo que se denomina avulsión) son los quistes aracnoideos en el origen radicular. Estos quistes son fácilmente identificables en la RMN. Clínicamente, la avulsión produce a veces pequeñas hemorragias subaracnoideas que dan lugar a dolor espinal o radicular y a un síndrome meníngeo (cefalea, dolor de cuello y rigidez de nuca).
Otras posibles causas son vasculares, como la disección arterial que comprometería la irrigación de la médula espinal. Hemos evaluado un caso en el que una fístula arteriovenosa lumbo-glútea postraumática condicionó una congestión venosa del sistema venoso epidural, con mielopatías isquémicas de Foix-Alajouanine a nivel de D8 por congestión venosa.
Síntomas clínicos
Los pacientes con SCIWORA tienen una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde síntomas o déficits leves y transitorios (por ejemplo, parestesia), hasta tetraparesia o tetraplejia. Algunos pacientes sólo experimentan síntomas en el momento del traumatismo, mientras que en otros, los déficits neurológicos sólo se manifiestan unos días después.1 Un elemento de suma importancia es que no se especifiquen los traumatismos a gran escala, ya que, sobre todo en los adultos, puede haber cofactores (cocausas) que justifiquen el daño medular. Por ejemplo, la artrosis cervical o la estenosis del canal (Fig. 1). Esto viola a menudo el criterio médico-legal de proporcionalidad. Otra característica es que estos pacientes no siempre presentan síntomas neurológicos, o éstos pueden ser sutiles o no ser evaluados por expertos. En consecuencia, pueden ser considerados erróneamente como lesiones cervicales leves (según la Ley 35/2015).
RM de la columna cervical con secuencias STIR (a) y T2 (b y c) en planos sagitales. Se aprecia una inversión de la lordosis cervical con cambios discovertebrales degenerativos avanzados en C3 a C7 (flechas gruesas en b) y una importante estenosis del canal central a nivel de C4 y C5 (flechas en b). En la secuencia STIR no se observa edema de médula ósea ni siquiera en las partes blandas, lo que podría sugerir una lesión aguda (a). Sin embargo, en la secuencia T2 se distingue una hiperseñal en la médula espinal a nivel de C4-C5 (flecha en c), consistente con un edema medular (patrón de Kulkarni II). Clínicamente: normalidad previa. Dolor occipital y parestesia en los 4 miembros tras mecanismos de hiperextensión brusca. A la exploración: tetraparesia espástica y ataxia de la marcha.
Diagnóstico
La herramienta diagnóstica más adecuada para estos casos es la RMN. Debe incluir secuencias como: Spin-echo T1 (T1 SE), gradiente-eco T2 (T2-weighted GRE) y STIR (short-term T1 inversion recovery).1
Una cuestión importante es que muchas veces no se realizan las secuencias adecuadas. En este sentido, se ha comunicado que la secuencia STIR es la más adecuada para el cribado de lesiones traumáticas en el raquis, ya que satura la grasa y potencia la señal en los tejidos con tiempos de relajación largos en T2, aumentando la sensibilidad en la detección de médula ósea y edema de partes blandas. Tanto es así que se ha destacado por su luminosidad, en la que las lesiones se muestran como focos de luz, siendo calificado como «signo centinela forense «14 (Fig. 2). Numerosos estudios se refieren a la utilidad de esta secuencia como forma de cribado en lesiones menores,15-17 destacando su valor para detectar lesiones en los ligamentos que de otro modo pasarían desapercibidas.18 En consecuencia, podría decirse que una resonancia magnética temprana que no incluya esta secuencia sería poco menos que inválida para fines forenses, ya que las lesiones agudas en tejidos blandos y ligamentos pueden pasar desapercibidas.
RM de la columna dorsal con secuencias sagitales STIR (a), T2FS de Dixon (b) y T2 (c). Se observa edema de médula ósea en la apófisis espinosa de D5 (flecha en a) y en los pedículos de D5 y D6 (flechas en b), sin definir líneas de fractura. Se observa una protrusión central del disco D5-D6 (flecha en c).
Otra técnica de RMN que puede ser útil -en este caso para detectar lesiones medulares- es la espectroscopia. Se ha propuesto en pacientes con mielopatías espondilóticas19 y tensión cervical crónica.20 A pesar del escaso número de casos, ha demostrado ser capaz de revelar lesiones medulares que pasan desapercibidas en la RM convencional.
Otros métodos también demuestran posibilidades de relacionar la incapacidad en las mielopatías espondilóticas y los hallazgos de la RM.21 Se ha descrito la utilidad de secuencias como la de difusión (diffusion weighted imaging ), destacando el hecho de que en pacientes con RMN normal, la DWI puede revelar lesiones traumáticas en tejidos blandos.22
La transferencia de resonancia magnética (TRM) parece caracterizar la integridad de la sustancia blanca, lo que puede ayudar a establecer un pronóstico.23 Se ha indicado que puede ser de utilidad en la distensión cervical para identificar lesiones de la médula espinal que de otro modo pasarían desapercibidas.24 No obstante, estos sistemas (DWI y TRM) aún no han sido completamente validados y pueden dar lugar a falsos positivos.25
La clasificación más extensa para las lesiones medulares en RM es la de Kulkarni et al.26: Patrón I (hemorragia), extensa área central de hipointensidad rodeada por un fino borde de hiperintensidad en secuencias T2. Patrón II (edema): zona de hiperintensidad en T2. Patrón III (contusión medular), zona central fina de hipointensidad rodeada por un borde grueso de hiperintensidad en las secuencias T2. En los casos de lesión cervical, se recomienda el uso de esta terminología, ya que permite aclarar cuestiones de interés médico-legal y sanitario, como los datos o la extensión de la lesión. Los informes sobre estos casos no siempre incluyen esta clasificación.
También es posible que la resonancia magnética inicial sea normal o inespecífica y, si se realiza una revisión tiempo después, se encuentren signos de lesión medular.27 Esto se correlaciona directamente con el criterio cronológico médico-legal, por lo que hay que tener precaución en cuanto al límite establecido por la Ley 35/2015 en cuanto a las lesiones cervicales (72h).
En ocasiones, la RM de la región afectada puede ser normal, pero pueden existir lesiones remotas en el raquis, que actúan como marcadores del mecanismo de lesión (Fig. 3). Si estas regiones no están incluidas en la RMN, ésta puede ser normal. Por ello, es aconsejable que el estudio incluya una zona extensa del raquis que se cree afectada, o a veces más de una región, ya que también existe el problema de las lesiones no contiguas.28
Radiografía lateral de la columna cervical (a) y RMN de la columna cervical con secuencias sagitales ponderadas en T1 (b) y T2 (c). En la radiografía lateral sólo se observa un enderezamiento de la lordosis. Las imágenes de RM muestran una irregularidad y alteración de la señal del disco superior D2, consistente con una fractura por compresión (flechas gruesas en b y c). Se observa una pequeña protuberancia central a nivel de C4-C5 (flecha en c), que asocia una ligera reducción del canal y una zona de edema medular (flechas largas en b y c).
En ocasiones, la información sobre el diagnóstico la proporciona el análisis conjunto de varias pruebas. Por ejemplo, la TC puede ser útil para aportar información sobre el estado previo, y la RM sobre éste y las repercusiones agudas del mismo (Fig. 4).
Reconstrucción sagital de TAC cervical (a) y secuencia STIR de RMN (b) en planos sagitales. El paciente presentaba una tetraparesia inicial de la que se recuperó a las pocas horas. La imagen muestra un osteofito posterior C6-C7 (a), así como una imagen de hipertrofia del ligamento longitudinal posterior al mismo nivel. Este estado previo podría haber causado probablemente un shock medular.
Cuando las pruebas de imagen son normales, la exploración física y los potenciales evocados son la mejor forma de enfocar la lesión medular.29 No obstante, como pasaremos a ver, pueden tener falsos positivos y negativos.
Cuestiones médico-legales
Nos centraremos ahora en la cuestión de la valoración del daño a la luz de la legislación española actual.
El artículo 135 de la Ley 35/2015 establece que las lesiones cervicales leves (LCM) «se diagnostican a partir de la expresión de la existencia de dolor en el lesionado. No son susceptibles de comprobación mediante pruebas médicas complementarias».
Esta redacción puede generar problemas en relación con los síntomas aquí analizados. Por un lado, muchos de estos pacientes no sienten dolor, ya que las manifestaciones son neurológicas y pueden ser escasamente expresivas (parestesias, debilidad de miembros, alteraciones de la sensibilidad, de la marcha, mareos, etc.). La redacción parece dejar claro que si el individuo tiene síntomas distintos al dolor, ya no estamos ante una lesión menor, por lo que en estos casos, la ausencia de dolor no puede interpretarse como un criterio de exclusión de la lesión cervical en general, sino sólo de la lesión cervical menor. En otras palabras, todos los casos con síntomas (o signos) no dolorosos pasarán a engrosar las filas del grupo de lesiones medulares distintas de las DMC. Esto abre el camino para que estos casos no sean indemnizados sólo como lesiones temporales, y también para que se amplíe el espectro de secuelas (las del DCL están muy restringidas en la Ley y, además, requieren un informe detallado si se quieren tener en cuenta).
Otra cuestión es la condición que establece la Ley en el sentido de que un DCL no es susceptible de ser demostrado mediante pruebas complementarias. En concreto, el SCIWORA y el SCIWNA, tienen pruebas radiológicas normales, por lo que pueden entrar en la categoría de DCL, a pesar de la presencia de daño neurológico. Especialmente si el paciente afirma que sólo siente dolor y no se descubren anomalías neurológicas en la exploración.
De los síntomas habituales podría derivarse un problema específico. En estos casos, la neuroimagen puede ser marcadamente patológica, pero puede no haber evidencia de un origen traumático para esta anormalidad. Esto es extremadamente frecuente. Basta pensar en los casos con artrosis, masas vertebrales rígidas o estenosis de canal. Dado que la Ley 35/2015 exige normalidad en las pruebas complementarias, estos casos obligarán, por un lado, a opinar sobre el significado de estos hallazgos en la lesión. Algunos de ellos, aunque sean degenerativos, pueden haber jugado un papel fundamental en el daño medular. Se sabe que las masas rígidas tienen graves efectos mecánicos en los discos móviles adyacentes, que tienden a favorecer la mielopatía a estos niveles. Se han descrito déficits neurológicos tras lesiones mínimas.30,31
Es decir, que la clasificación de un caso como SCIWORET no prejuzga la inexistencia de efectos traumáticos sobre la médula espinal debido, por ejemplo, a un estado anterior. En estos casos, se requiere un análisis muy detallado de la causalidad y la co-causalidad, junto con una comprensión precisa del significado de los términos radiológicos que pueden aparecer en los informes de neuroimagen.
Por lo tanto, debemos ser conscientes de la existencia de estas presentaciones y afinar el examen clínico neurológico. Esto requiere la formación de quienes tratan o evalúan a estos pacientes. La exploración neurológica es difícil y requiere experiencia. A veces, la aparición de «signos blandos» en la exploración (por ejemplo, un síndrome piramidal oculto, una hipopalestesia, un nistagmo, un trastorno de la marcha relacionado con la columna vertebral, una anestesia en suspensión, etc.) requiere experiencia en la exploración y el tratamiento de pacientes neurológicos. Esto no siempre ocurre en las salas de urgencias o en las unidades de evaluación de lesiones físicas.
Por otro lado, es necesario valorar adecuadamente la resonancia magnética, ya que, como hemos visto, el daño medular sólo es evidente en determinadas secuencias. Hay que asegurarse de que el estudio de RMN incluya secuencias con saturación grasa, como el STIR, antes de descartar cualquier posible daño neurológico.
El propio artículo 155 establece que las lesiones cervicales leves se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda dar lugar al daño de acuerdo con los siguientes criterios genéricos de causalidad:
- –
Cronológica, que consiste en que la sintomatología aparezca dentro de un periodo médicamente explicable. En particular, es especialmente relevante a los efectos de este criterio que la sintomatología aparezca dentro de las 72h posteriores al accidente, o que el lesionado reciba asistencia médica dentro de este periodo.
- –
De intensidad, que consiste en la adecuación entre la lesión sufrida y el mecanismo por el que se produjo, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y todas las demás variables que puedan afectar a la probabilidad de su existencia.
Esta redacción implica dos problemas adicionales. Por un lado, se sabe que en los casos de SCIWORA el inicio de los síntomas puede retrasarse, desde unos minutos hasta 48h en alrededor del 50% de los pacientes. Pero se han descrito intervalos libres de síntomas de hasta 7 días.32
Este periodo libre de síntomas se ha relacionado con lesiones medulares repetidas contra vértebras inestables,1 aunque también puede tener otros orígenes, como el vascular (disecciones, cambios isquémicos secundarios, etc.).
En consecuencia, este criterio temporal debe ser tratado con extrema precaución. Incluso el límite de 72h, que la Ley 35/2015 establece para considerar una relación causa-efecto, puede ser cuestionable.
Se ha propuesto como mejor opción la posibilidad de detectar el daño neurológico en un SCDW mediante potenciales evocados. No obstante, esta técnica no está exenta de falsos negativos. En una extensa serie de monitorización intraoperatoria de cirugía espinal, se reportaron tasas del 0,36% (45 casos) de pacientes en los que el daño neurológico no fue mostrado por los potenciales evocados.33 También se han publicado falsos negativos con la estimulación magnética transcraneal.34 En la monitorización continua durante las intervenciones quirúrgicas, la sensibilidad fue del 89%,35 pero la sensibilidad para una prueba aislada (no continua) podría ser incluso menor.
También hay que señalar que la modalidad del potencial puede dar lugar a falsos negativos. Así, si sólo se examina el potencial motor, estamos probando las vías motoras que están situadas en la parte anterolateral de la médula espinal. En cambio, los potenciales evocados somatosensoriales examinan las vías de la médula espinal, que son principalmente posteriores. De este modo, una de estas modalidades puede ser negativa, y si no se realiza la otra, no se podrá asegurar la indemnidad de la médula espinal en su conjunto.
Conclusiones
En el ámbito sanitario, pero sobre todo en el médico-legal, hay que extremar las precauciones a la hora de valorar las lesiones cervicales, sobre todo en los pacientes sintomáticos, que presenten dolor o cualquier otro síntoma.
Los puntos de la Ley 35/2015 en relación con las lesiones cervicales deben ser interpretados con flexibilidad, ya que, de lo contrario, se pueden cometer graves errores en la valoración del daño en estos casos. En concreto, la existencia de presentaciones como SCIWORA, SCIWORET y SCIWNA implica que la normalidad de las pruebas de neuroimagen no excluye la posibilidad de un daño medular.
Así mismo, estas presentaciones ponen en cuestión los criterios de proporcionalidad y cronología que la Ley 35/2015 exige como requisito previo para valorar una lesión medular, debiendo interpretarse ambos criterios de causalidad de forma flexible y adaptada al caso en cuestión.
En estos casos, las pruebas neurofisiológicas, y más concretamente los potenciales evocados, pueden dar lugar a falsos negativos, por lo que deben realizarse de forma exhaustiva e interpretarse con precaución. La normalidad de las pruebas no excluye la presencia de un daño medular tras una lesión medular, incluso de baja energía.
En estos casos, una anamnesis adecuada y detallada -que incluya la investigación de síntomas o signos de un estado previo, así como una exploración neurológica experta y detallada- parece ser la mejor forma de detectar el daño medular, de orientar las exploraciones y, en definitiva, de valorar correctamente a un paciente con una lesión cervical.
Una vez más, y a pesar de que la Ley 35/2015 parece haberla obviado, al hacer recaer toda la carga de la prueba en las pruebas complementarias, el axioma de que «en Medicina, los síntomas clínicos son lo primero y lo más importante» emerge como el elemento de mayor valor en estos casos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.