- ¿Está seguro del diagnóstico?
- Figura 1.
- Hallazgos característicos en la exploración física
- Resultados esperados de los estudios diagnósticos
- Figura 2.
- ¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?
- ¿Cuál es la causa de la enfermedad?
- Implicaciones sistémicas y complicaciones
- Opciones de tratamiento
- Tabla 1.
- Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad
- Manejo del paciente
- Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes
- ¿Cuál es la evidencia?
¿Está seguro del diagnóstico?
El término leucemia cutis (LC) describe los cambios en la piel causados por la infiltración de células leucémicas extramedulares. La leucemia puede ser mieloide o linfoide y aguda o crónica. Las leucemias agudas se deben a la transformación maligna de los leucocitos en una fase temprana del desarrollo, mientras que las leucemias crónicas surgen de leucocitos malignos más diferenciados. La mayoría de los pacientes con LC tienen leucemia concomitante; rara vez las manifestaciones cutáneas preceden al desarrollo de la leucemia.
Cloroma es un término utilizado para describir áreas únicas o múltiples de afectación cutánea por leucemia mielógena crónica o aguda (Figura 1). El término se acuñó debido a la tonalidad verdosa de la piel por las mieloperoxidasas producidas por los granulocitos. El sarcoma granulocítico, el mielosarcoma y los demás sinónimos anteriores describen tanto la localización de las células en los tejidos blandos (sarcoma) como la diferenciación de las células (glóbulos blancos).
Figura 1.
Cloroma
Hallazgos característicos en la exploración física
La piel es el sitio más común de afectación leucémica fuera del torrente sanguíneo y la médula ósea. La piel se ve afectada en el 22% al 41% de las personas con leucemia extramedular (depósitos leucémicos fuera de la médula ósea). Las lesiones cutáneas típicas son pápulas y/o nódulos eritematosos, violáceos o hemorrágicos. Las extremidades son el sitio más común de afectación, seguido por el tronco y la cabeza. Los hallazgos más raros incluyen la eritrodermia, así como la afectación de las manos y las uñas. También pueden encontrarse linfadenopatías y hepatoesplenomegalia, especialmente en pacientes con leucemia mielógena aguda (LMA).
Resultados esperados de los estudios diagnósticos
Los hallazgos de la biopsia variarán según el tipo de leucemia. La mayoría de los infiltrados serán nodulares con infiltrados perivasculares y perianexiales. Las células poco diferenciadas pueden ser de escasas a numerosas (Figura 2, tinciones de hematoxilina y eosina). El origen de las células (mieloide, linfoide u otros) y el tipo de leucemia pueden determinarse por el aspecto histopatológico y los estudios inmunofenotípicos. Las tinciones auxiliares que son positivas en la leucemia cutis derivada de la LMA incluyen la antimieloperoxidasa (MPO), la lisozima, el CD43 y el CD45; el CD7 se expresa de forma variable en estas células. Los subtipos M4 y M5 de LMA también mostrarán CD4, CD56 y CD68.
Figura 2.
Leucemia cutis. Leucocitos atípicos en toda la dermis. Tinción H&E. (Cortesía de Bryan E Anderson, MD)
Los pacientes con LC pero sin leucemia concomitante pueden tener biopsias que se interpretan erróneamente como linfoma. Se ha informado de que el diagnóstico erróneo como linfoma cutáneo se produce hasta en el 47% de los pacientes con LC aleucémica.
El análisis de laboratorio debe comenzar con un recuento sanguíneo completo (CBC) con diferencial. Los pacientes con una leucemia subyacente suelen tener anemia, trombocitopenia y leucocitosis. Un pequeño porcentaje (del 2% al 10%) tendrá un hemograma normal. A estos pacientes se les debe realizar una biopsia de médula ósea para evaluar los bajos niveles de leucocitos malignos. En algunos pacientes con LC, la afectación de la médula ósea puede estar por debajo del umbral para diagnosticar una leucemia; sin embargo, incluso un porcentaje menor de blastos debería impulsar un tratamiento agresivo.
¿Quién está en riesgo de desarrollar esta enfermedad?
La LC se produce en el 10% al 15% de los que tienen LMA. Alrededor del 70% de las personas con LC tienen LMA mielomonocítica (M4) o monoblástica (M5). Se han detectado anomalías en el cromosoma 8 con mayor frecuencia en pacientes con LC que en aquellos sin LC. Se desconoce el significado de este hecho. La LC es menos frecuente en las leucemias linfoides (prevalencia del 4% al 20%). La LC se ha notificado raramente en pacientes con síndrome mielodisplásico y mieloma.
Las tasas de leucemia cutis son similares entre hombres y mujeres. Los bebés tienen tasas más altas de LC que los adultos; entre el 25% y el 30% de los bebés con leucemia congénita desarrollarán LC.
¿Cuál es la causa de la enfermedad?
La causa de la leucemia cutis es desconocida. Las teorías para explicar la afinidad de los leucocitos malignos por los tejidos extramedulares (p. ej., la piel) incluyen una transformación local de los leucocitos en células malignas o un mecanismo de localización tisular desarrollado por un subconjunto de las células malignas.
Implicaciones sistémicas y complicaciones
La afectación leucémica de la piel puede indicar que la piel es un lugar de santuario para las células malignas. El tratamiento tradicional de la leucemia puede dar lugar a la normalización de la médula ósea y los ganglios linfáticos, pero con una enfermedad persistente o rápidamente recurrente en la piel. La recaída de la leucemia es más frecuente en los pacientes con leucemia cutánea. La supervivencia global puede ser menor en los pacientes con LC frente a los que no la padecen (6% frente al 30%, respectivamente).
Los pacientes con LC son más propensos a tener afectación de otros sitios extramedulares. El sistema nervioso central (SNC) está particularmente en riesgo y las tasas de afectación concomitante del SNC son más altas que las de aquellos sin LC. Debe considerarse una punción lumbar junto con metotrexato intratecal profiláctico.
Opciones de tratamiento
Tabla I. Escala terapéutica para el tratamiento de la leucemia cutis
Tabla 1.
| Terapias médicas | Terapias quirúrgicas | Modalidades físicas |
| Quimioterapia multiagente | Radioterapia cutánea coadyuvante | |
| Trasplante autógeno o alogénico trasplante | Terapia de haz de electrones cutánea total adjunta |
Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad
Casi todos los pacientes no tratados desarrollarán leucemia manifiesta en el plazo de 1 año (mediana = 7 meses) desde el diagnóstico de LC; Por lo tanto, no se recomienda la terapia localizada, como la cirugía y la radiación, en lugar de la quimioterapia sistémica. La quimioterapia con la consideración de la radiación adyuvante o el haz de electrones debe considerarse en cooperación con un hematólogo-oncólogo. Las opciones de tratamiento para el LC se resumen en la Tabla I. Debe considerarse la radiación o el haz de electrones total además de los regímenes de quimioterapia estándar para tratar específicamente esta parte de la enfermedad en la piel.
Manejo del paciente
Después de la terapia definitiva, los pacientes deben ser vigilados estrechamente para detectar recaídas de su leucemia en cualquier sitio. El método óptimo para el seguimiento de estos pacientes no está bien definido. Un enfoque razonable es controlar un hemograma con diferencial cada 3 ó 4 meses y realizar una biopsia de médula ósea si se producen anomalías significativas. La recaída de la leucemia cutis suele ser un signo de recaída inminente en la médula ósea. La mediana de tiempo hasta la recaída en la médula ósea, tras la recaída cutánea fue de 7 meses.
Escenarios clínicos inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes
Los pacientes con LC aleucémica carecen de evidencia de leucemia en la médula ósea y en la sangre periférica antes y hasta 1 mes después del diagnóstico de LC. Se recomienda precaución ya que casi todos los pacientes desarrollarán leucemia en el plazo de 1 año. Los pacientes que no tienen pruebas definitivas de leucemia en una biopsia de la médula ósea pueden tener un bajo porcentaje de blastos o linfadenopatía que apoyará una terapia agresiva con regímenes quimioterapéuticos estándar.
El LC puede localizarse en sitios de lesiones previas como sitios de inserción de catéteres, cicatrices, sitios de traumatismos menores o estrías distensas. Se teoriza que las células malignas pueden penetrar mejor en los tejidos previamente lesionados debido a la alteración de los vasos, los nervios o la comunidad local.
Los pacientes con leucemia a los que se les diagnosticó erróneamente un linfoma y, por lo tanto, recibieron regímenes quimioterapéuticos basados en antraciclinas, son propensos a recaer con leucemia extramedular o medular. En esos casos, hay que repetir la quimioterapia. Debe considerarse seriamente el trasplante.
¿Cuál es la evidencia?
Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. «Tumores de células mieloides extramedulares en la leucemia aguda no linfocítica: una revisión clínica». J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Una revisión más antigua pero extensa de la leucemia cutis.)
Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. «Leucemia mieloide primaria aleucémica cutis tratada con éxito con quimioterapia combinada: informe de un caso y revisión de la literatura». Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Este informe describe un caso de LC aleucémica y revisa 31 casos anteriores de la literatura en un formato tabular conciso. Los autores encontraron que sólo 5 de los 31 pacientes no desarrollaron evidencia de leucemia en la médula ósea.)
Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. » Leukemia cutis». Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Esta es una excelente revisión reciente de las manifestaciones clínicas, la epidemiología y la histopatología. Discute y compara la histopatología y los inmunofenotipos de varios tipos de LC. Hay varias fotografías clínicas e histológicas.)
Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. «Un caso de leucemia cutis en el lugar de una inserción previa de un catéter». Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Se trata de un caso breve e ilustrativo de leucemia cutis que muestra una respuesta «isotópica», que se apoya en múltiples informes similares de LC que surgen en sitios de traumatismos o inflamaciones previas (por ejemplo, infección por herpes simple, sitios de vacunación, enfermedad de Lyme y otros).
Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. «Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies». Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Se trata de una serie de casos de 34 niños con LC y LMA en Alemania. Catorce de los niños tenían cantidades subleucémicas de blastos en la médula ósea. El informe resume los detalles de los pacientes, los hallazgos de laboratorio, el tratamiento y los resultados.)
Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. «Leucemia cutis: características clínicas y estrategias de tratamiento». Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Se trata de un breve informe de un caso con tablas en las que se comparan las características de los pacientes y de la enfermedad con y sin LC. También se analiza el riesgo de disminución de la supervivencia global y el papel de la radiación adyuvante o del haz de electrones.
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