Un hombre de 70 años es evaluado por una leucocitosis persistente. Fue hospitalizado hace 10 días por una exacerbación grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estuvo intubado durante 3 días, se le diagnosticó una neumonía del lóbulo inferior izquierdo y se le trató con antibióticos. Su recuento de glóbulos blancos al ingreso era de 20.000 por mcL. Bajó hasta 15.000 el día 6, pero ahora es de 25.000, con 23.000 leucocitos polimorfonucleares (10% de formas en banda). Está en tratamiento con prednisona oral 15 mg una vez al día. La radiografía de tórax no muestra ningún infiltrado. Análisis de orina sin glóbulos blancos.
¿Cuál es la causa más probable de su leucocitosis?
A) Émbolo pulmonar.
B) Absceso pulmonar.
C) Absceso perinéfrico.
D) Prednisona.
E) Infección por Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey No se trata de una situación infrecuente, en la que su paciente hospitalizado tiene un recuento creciente de glóbulos blancos sin una causa clara. A menudo, el paciente puede estar mejorando de la condición por la que fue hospitalizado originalmente, pero el recuento de glóbulos blancos en aumento es preocupante y a menudo retrasa el alta. ¿Qué debemos pensar en el paciente cuyo recuento de glóbulos blancos aumenta en el hospital y la causa no es evidente?
El diagnóstico más probable en una leucocitosis inexplicable en un paciente hospitalizado es C. difficile.
Anna Wanahita, MD, de la Clínica St, y sus colegas estudiaron de forma prospectiva a 60 pacientes ingresados en un hospital de veteranos que tenían una leucocitosis inexplicable.1 A todos los pacientes se les enviaron muestras de heces para detectar la toxina de C. difficile; además, a 26 pacientes de control hospitalizados sin leucocitosis también se les enviaron heces para detectar la toxina de C. difficile. A efectos del estudio, la leucocitosis se definió como un recuento de glóbulos blancos superior a 15.000 por mcL. Se excluyó de los resultados del estudio a todos los pacientes a los que se envió la toxina C. difficile por sospecha clínica y que resultaron positivos.
Casi el 60% de los pacientes con leucocitosis inexplicable (35 de 60) tenían una toxina C. difficile positiva, en comparación con el 12% de los controles (P inferior a 0,001). Más de la mitad de los pacientes con una prueba positiva de C. difficile tuvieron el inicio de la leucocitosis antes de cualquier síntoma de colitis. La leucocitosis respondió al tratamiento con metronidazol en el 83% de los pacientes con una toxina de C. difficile positiva, y el 75% de los pacientes que tenían leucocitosis no tenían una toxina de C. difficile positiva.
En otro estudio, Mamatha Bulusu, y sus colegas hicieron un estudio retrospectivo de 70 pacientes hospitalizados que tenían diarrea y se sometieron a pruebas de C. difficile.2 Evaluaron el patrón de recuentos de glóbulos blancos en los pacientes que eran positivos y negativos para la toxina de C. difficile. La media de glóbulos blancos de los pacientes positivos a C. difficile fue de 15.800, en comparación con los 7.700 de los pacientes negativos a C. difficile (P inferior a 0,01). Describieron tres patrones: uno en el que la leucocitosis se produjo al inicio de la diarrea; un patrón en el que la leucocitosis inexplicable se produjo días antes de la diarrea; y un patrón en el que los pacientes tratados por la infección con leucocitosis tuvieron un empeoramiento de su leucocitosis al inicio de los síntomas diarreicos. El tratamiento con metronidazol condujo a la resolución de la leucocitosis en todos los pacientes positivos para C. difficile.
Otra posibilidad en este caso fue la elevación de los glóbulos blancos debido a la prednisona del paciente. La prednisona puede aumentar los glóbulos blancos desde el primer día de tratamiento.3 La elevación y la rapidez del aumento están relacionadas con la dosis. La perla importante es que la leucocitosis inducida por esteroides implica un aumento de los glóbulos blancos polimorfonucleares con un aumento de los monocitos y una disminución de los eosinófilos y los linfocitos.
Dr. Douglas S. Paauw
Importante, el aumento de las formas de banda (mayor del 6%) y la granulación tóxica rara vez se producen con la leucocitosis inducida por esteroides, y la presencia de estas características debe sugerir fuertemente una causa diferente.4
Perla: Piense en una infección subyacente por C. difficile en su paciente hospitalizado con leucocitosis inexplicable.
El Dr. Paauw es profesor de medicina en la división de medicina interna general de la Universidad de Washington, en Seattle, y es director de las prácticas de estudiantes de medicina de tercer año en la Universidad de Washington. Póngase en contacto con el Dr. Paauw en .