¿Funcionan realmente los antidepresivos para tratar la depresión? Un nuevo meta-análisis de seis años que amalgama cientos de los ensayos clínicos mejor realizados ha demostrado que los antidepresivos son mejores que los placebos.
El estudio, publicado en la revista Lancet, mostró efectos modestos, afectando positivamente a cerca del 60 por ciento de las personas tratadas. La eficacia de los fármacos varió, oscilando entre un tercio y el doble de la del placebo. Lo que puede resultar más sorprendente: Los fármacos que rara vez se prescriben o que no se utilizan en absoluto para tratar la depresión en EE.UU. tenían los mejores perfiles de eficacia y aceptabilidad. Los que muchos han argumentado que son los mejores antidepresivos en general, los IMAO, no se estudiaron en absoluto.
Qué se encontró
El estudio, realizado por un grupo de epidemiólogos internacionales dirigidos por el Dr. Andrea Cipriani, de Cambridge, examinó literalmente miles de ensayos, de los cuales 522 se consideraron de calidad suficiente para agruparlos. Un total de 116.477 sujetos fueron tratados en esos ensayos, muchos de los cuales provenían de proyectos de compañías farmacéuticas que nunca fueron publicados.
El estudio fue relativamente exhaustivo en cuanto a las cuestiones de sesgo, un problema importante a la hora de analizar los antidepresivos. El apéndice de 289 páginas es, en muchos sentidos, el corazón del estudio y muestra cuántos factores de confusión quedan para entender sus resultados. Pero algunos de los puntos principales pueden resumirse aquí:
1. Los 21 antidepresivos con datos clínicos suficientes para ser agrupados fueron más eficaces que el placebo. Eso incluía a los antidepresivos atípicos, como la trazodona y la mirtazapina, este último clasificado en segundo lugar por su eficacia.
2. Los que fueron más eficaces, definidos por la mayor razón de momios mayor que el placebo, no eran del mismo grupo que los más aceptables para los pacientes, definidos por los abandonos.
3. El estudio analizó principalmente la depresión moderada investigada durante sólo dos meses, un tropo estándar utilizado por los gobiernos para determinar si los medicamentos pueden entrar en el mercado. No dice mucho sobre la utilidad de los antidepresivos en los trastornos de ansiedad, donde quizá sean más eficaces; sobre su eficacia en la remisión de los síntomas a largo plazo; sobre su eficacia en los niños; o sobre su eficacia en los muchos otros usos que se les da, como el tratamiento del TOC y el trastorno de pánico.
4. La eficacia global de estos antidepresivos parece ser como la de la TCC (terapia cognitivo-conductual) a corto plazo.
Implicaciones para la salud pública
Quizás sólo una de cada seis personas con depresión en los países desarrollados recibe un tratamiento eficaz para la depresión, y quizás una de cada 27 en las naciones menos desarrolladas. Muchos pacientes abandonan los antidepresivos en el plazo de un mes.
La depresión suele figurar como una de las tres principales causas de la carga mundial de morbilidad, destruyendo la eficacia de muchos trabajadores en sus mejores años productivos con importantes efectos económicos más allá de los problemas que la depresión crea para el suicidio, las comunidades y las familias.
Implicaciones del tratamiento
El fármaco más eficaz, según la respuesta de la razón de momios, fue la amitriptilina. Cuando se utiliza hoy en día en los Estados Unidos, la amitriptilina se prueba principalmente como medicamento para el dolor crónico o, en algunos casos, por sus efectos sedantes. A pesar de sus fuertes efectos secundarios anticolinérgicos, la amitriptilina ocupó el sexto lugar de los 21 en cuanto a la aceptabilidad general.
Lo esencial
- Buscar un terapeuta para superar la depresión o la ansiedad
El fármaco más aceptable para los pacientes, la agomelatina, no está disponible en EE.UU. Un antidepresivo atípico único, que bloquea la melatonina y uno de los principales receptores de serotonina, la agomelatina ayuda a restablecer los relojes biológicos y se considera especialmente útil para tratar las dificultades de sueño de la depresión. Debido a los malos resultados de un estudio, sus pruebas para la aprobación en Estados Unidos se detuvieron en 2011.
La agomelatina forma parte de uno de los primeros tipos de antidepresivos ideados, los tricíclicos, utilizados por primera vez en la década de 1950. Junto con la clomipramina, generalmente utilizada sólo para el TOC, fueron los únicos tricíclicos que entraron en la lista del estudio. Otros fármacos de la clase que generalmente se consideran más fáciles de usar, como la desipramina y la nortriptilina, estaban tan poco estudiados que no entraron en la consideración.
La falta de investigación sigue siendo un gran problema con los antidepresivos. Muchas compañías farmacéuticas han abandonado el campo, al igual que han abandonado los antibióticos. Las infecciones bacterianas y la depresión son las principales causas de la carga mundial de enfermedades.
Quizás lo más interesante es que los IMAO, considerados por muchos como más eficaces que los tricíclicos, son ahora prácticamente vestigiales. Los problemas que crean en cuanto a las interacciones de los medicamentos y la restricción de la dieta, además de la falta de comercialización reciente, hacen que muchos internistas estadounidenses se nieguen a permitir que sus pacientes los consideren. Muchos médicos nunca han oído hablar de los IMAO.
SSRIs Essential Reads
Los internistas y los médicos de cabecera, que dan más antidepresivos a los pacientes que los psiquiatras debido a las peculiaridades de la sanidad estadounidense, se sienten mucho más cómodos con los SSRIs. Las sobredosis graves son menos problemáticas que con los tricíclicos. El escitalopram y la paroxetina salieron bastante bien parados entre los ISRS en la clasificación de eficacia del Estudio de Cambridge, lo que resulta irónico, ya que la paroxetina ha sido a menudo puesta en la picota por su sedación y su supuesta falta de eficacia. Fármacos comunes como el Prozac (fluoxetina), que obtienen peores resultados que la terapia de luz en los ensayos clínicos, no salieron tan bien parados.
Finalidad
Los antidepresivos funcionan. Funcionan modestamente bien para tratar la depresión común y corriente. Funcionan mejor junto con la TCC y otras psicoterapias, la terapia de luz y el ejercicio. El tratamiento combinado es el mejor, ya que la eficacia general y las tasas de remisión siguen siendo bastante pobres para cualquier tratamiento individual de la depresión.
Pero en una época en la que los «nuevos» tratamientos, como la ketamina que induce alucinaciones, se anuncian como avances, los fármacos más antiguos pueden funcionar mejor. En un «experimento natural» llevado a cabo en Alemania, cuando el gobierno decidió que los fabricantes de ISRS le estaban sacando provecho, una población clínica que volvió a utilizar los antiguos tricíclicos demostró tener estancias hospitalarias más cortas y mejores resultados generales. En ensayos anteriores, los IMAOs demostraron a menudo ser los mejores fármacos en grupos de pacientes ancianos y deprimidos bipolares, y hoy apenas se discuten.