Abstract
El músculo sóleo accesorio (MSA) es una variante anatómica supernumeraria poco frecuente que suele presentarse como una hinchazón posteromedial del tobillo, que puede volverse dolorosa durante la actividad física. Como puede simular un tumor de tejidos blandos, es esencial diferenciar esta afección de un ganglio, un lipoma, un hemangioma, un sinovioma y un sarcoma. Sin embargo, la MAPE también puede presentarse con un síndrome doloroso, caracterizado por dolor y parestesias en el tobillo y el pie, imitando el síndrome del túnel tarsal (STC). En este artículo se presentan dos casos de MAPE. El primer caso tenía una presentación típica con hinchazón posteromedial dolorosa del tobillo. Tras la evaluación inicial, se confirmó el diagnóstico mediante resonancia magnética (RM) y se trató la MAPE mediante resección completa. El segundo caso se presentó con dolor y parestesia en el tobillo y el pie derechos, pero no se apreciaba hinchazón. Inicialmente fue diagnosticado erróneamente por un reumatólogo y posteriormente fue pasado por alto en una RMN por un especialista en radiología musculoesquelética, por lo que fue tratado erróneamente por numerosos médicos antes de ser remitido a nuestra consulta externa. Tras una evaluación posterior, se confirmó el diagnóstico y se trató la ASM mediante una resección completa combinada con la descompresión del túnel tarsiano. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso descrito en el que la MAPE causó síntomas pero se presentó sin inflamación posteromedial. Esto podría deberse a un vientre posicionado proximalmente de la ASM, seguido de una inserción tendinosa en la cara medial del calcáneo.
1. Introducción
El músculo sóleo accesorio (MSA) es una rara variante anatómica supernumeraria que fue descrita por primera vez por Cruveilhier en 1843. Como la mayoría de los músculos accesorios, suelen ser asintomáticos y se descubren incidentalmente durante los estudios de imagen radiográfica . La incidencia de la MAPE en la población oscila entre el 0,7% y el 5,5%. Se presenta de forma bilateral en el 15% de los casos y es casi dos veces más frecuente en los hombres . La MAPE suele presentarse como una inflamación posteromedial del tobillo, que puede resultar dolorosa durante la actividad física. En otros casos, puede presentarse como una hinchazón indolora y rara vez se asocia a un pie zambo o a una deformidad en equino. Como puede simular un tumor de tejidos blandos, es esencial diferenciar esta afección de un ganglio, un lipoma, un hemangioma, un sinovioma y un sarcoma. La MAPE también puede presentarse con un síndrome doloroso, caracterizado por dolor y parestesias en el tobillo y el pie, imitando el síndrome del túnel tarsiano (STC) . Aquí, informamos de dos casos sintomáticos de MSA, uno con una presentación y un protocolo de tratamiento típicos y otro con una presentación atípica, que llevó a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. Los pacientes aceptaron la publicación de los datos y las imágenes que acompañan a estos casos.
2. Informe del caso uno
Una mujer de 25 años con dolor e hinchazón del tobillo derecho y sin antecedentes de traumatismo acudió a nuestra consulta externa. La historia clínica anterior no presentaba ningún dato relevante. Hace ocho años, notó una hinchazón posteromedial del tobillo sin dolor. Hace cuatro años, notó un dolor ocasional y un aumento de la hinchazón del tobillo durante y después de correr, que se resolvía con el reposo. Con el tiempo, el dolor comenzó a producirse al caminar y ocasionalmente durante la noche, lo que la despertaba del sueño. La puntuación de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) para el tobillo y el retropié fue de 48, mientras que la escala visual analógica (EVA) para el dolor fue de 3 en reposo y 8 en movimiento. La exploración física reveló una hinchazón posteromedial dolorosa del tobillo (Figura 1). La bipedestación provocaba dolor en el tobillo derecho. No había cambios notables en la piel. Se observó una amplitud de movimiento normal en el tobillo, sin signos de inestabilidad o pinzamiento del tobillo. No había signos de afectación neurovascular, con signo de Tinel negativo. En las radiografías laterales simples, se observó la obliteración de la almohadilla de grasa de Kager, sin deformidades óseas ni mala alineación. En la resonancia magnética se puso de manifiesto la presencia de la ASM, que tenía una inserción muscular en la cara medial del calcáneo. Ante la progresión de los síntomas, se programó una intervención quirúrgica. La intervención se realizó bajo anestesia espinal en posición supina con el uso de un torniquete. La incisión se realizó justo medial al tendón de Aquiles en sentido proximal y se extendió hasta el borde proximal del túnel del tarso (Figura 2). Se identificó la ASM, se disecó de forma roma y se resecó completamente. El análisis histopatológico confirmó que la muestra resecada era un músculo esquelético. Se recomendó caminar sin soportar peso con dos muletas durante las dos primeras semanas. Después, se permitió el levantamiento de peso, según se tolerara, junto con los ejercicios de amplitud de movimiento recomendados para el tobillo. Se permitió el retorno gradual a las actividades diarias diez semanas después de la cirugía. En el seguimiento final, seis meses después de la intervención, la paciente mostró una mejora significativa, sin complicaciones ni reaparición de los síntomas, y ha vuelto a su nivel de actividad anterior. La puntuación AOFAS del tobillo y el retropié fue de 90, mientras que la VAS del dolor fue de 0 en reposo y 2 en movimiento.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Informe de caso dos
Una mujer de 31 años con dolor en el tobillo derecho y parestesia a lo largo de la cara plantar medial del pie acudió a nuestra consulta externa. No había antecedentes de traumatismo. En los últimos 8 años, fue controlada regularmente por un reumatólogo debido al síndrome de Raynaud. Desde que empezaron los síntomas en el tobillo, hace aproximadamente un año, aumentó significativamente de peso debido a la medicación y a la inactividad. Fue examinada inicialmente en un servicio de urgencias por su dolor de tobillo. En ese momento no se estableció un diagnóstico definitivo y se la remitió a un reumatólogo para que la evaluara. Sus síntomas persistieron tras el tratamiento conservador inicial con AINE y reposo. Se le siguió tratando con altas dosis de corticoides intravenosos a pesar de que la capilaroscopia no presentaba ningún problema y de que los análisis de laboratorio eran regulares para detectar enfermedades inmunológicas. Como el dolor persistía, se añadió sulfasalazina al tratamiento, sin efecto alguno sobre los síntomas. Además, se le remitió a una gammagrafía ósea trifásica y a una ecografía del tobillo, que tampoco arrojaron resultados positivos. En ese momento, se le diagnosticó síndrome de dolor regional complejo y se añadieron parches de lidocaína al tratamiento. Mientras tanto, se la remitió a un especialista en fisioterapia y se programó una terapia física para aliviar el dolor. El reumatólogo la remitió para que se le realizara una resonancia magnética del tobillo derecho, que un especialista en radiología musculoesquelética informó que no presentaba problemas. Como los síntomas persistían, se la remitió a una clínica de tratamiento del dolor y a un examen por parte de un cirujano ortopédico. Se introdujeron opioides y pregabalina en la terapia, y la paciente fue remitida a una terapia de cámara hiperbárica. Tras la terapia con cámara hiperbárica, notó una mejora de la sensibilidad en el pie, mientras que el dolor del tobillo persistía. Mientras tanto, acudió a nuestra consulta externa, donde un cirujano ortopédico le hizo una radiografía simple del tobillo derecho, y se observó una zona densa en el calcáneo derecho (Figura 3). La tomografía computarizada (TC) solicitada del tobillo derecho mostró una ínsula compacta () en el calcáneo, sin otros hallazgos destacables. En ese momento, un experimentado especialista en pie y tobillo revisó el caso. La puntuación AOFAS para el tobillo y el retropié era de 18, mientras que la VAS para el dolor era de 10 en reposo y 10 en movimiento. La exploración física reveló una amplitud de movimiento limitada en el tobillo debido al dolor, pero sin signos de inestabilidad o pinzamiento del tobillo. La bipedestación en puntas de pie no era posible debido al dolor. La parte posteromedial del tobillo era dolorosa a la palpación. A la percusión del nervio tibial proximal al túnel del tarso se obtuvo un signo de Tinel positivo. Esto recreó su dolor posteromedial del tobillo y también provocó entumecimiento y hormigueo a lo largo de la cara plantar medial del pie. En una radiografía simple, se observó la obliteración de la almohadilla de grasa de Kager. El cirujano ortopédico analizó la resonancia magnética mencionada anteriormente e hizo un diagnóstico provisional de ASM, que fue confirmado posteriormente por un especialista en radiología musculoesquelética con más experiencia. La ASM tenía una larga inserción tendinosa en la cara medial del calcáneo. Como había una alta sospecha de STC concomitante, se remitió a la paciente para que se le realizara una electromiografía (EMNG), que confirmó el diagnóstico, y se programó la cirugía. La intervención se realizó bajo anestesia espinal en posición supina con el uso de un torniquete. La incisión se realizó justo medial al tendón de Aquiles en sentido proximal y se extendió hasta el borde proximal del túnel del tarso (Figura 4). Se identificó el ASM, se disecó de forma roma y se separó y resecó completamente. Se liberó el retináculo flexor en todo su recorrido y se movilizó el nervio tibial con resección de tejido fibroso. Además, se liberó la fascia superficial del abductor hallucis, se retrajo el músculo y se realizó una liberación completa de los túneles para las ramas medial y lateral del nervio con la eliminación del tabique fibroso central. El análisis histopatológico confirmó que la muestra resecada era un músculo esquelético. Se recomendó la marcha sin peso con dos muletas durante las dos primeras semanas. Después, se permitió el levantamiento de peso, según se tolerara, junto con los ejercicios de amplitud de movimiento recomendados para el tobillo. Se permitió el regreso gradual a las actividades diarias diez semanas después de la cirugía. En el seguimiento final, seis meses después de la intervención, la paciente mostró una mejora significativa, sin complicaciones ni reaparición de los síntomas, y ha vuelto a su nivel de actividad anterior. La puntuación AOFAS del tobillo y el retropié fue de 100, mientras que la VAS del dolor fue de 0 en reposo y 0 en movimiento.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Discusión
Los músculos accesorios del tobillo deben incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor crónico de tobillo. Aunque es congénita, la MAPE suele diagnosticarse en la segunda o tercera década de la vida cuando aparecen los síntomas. Durante este período, la masa muscular y la actividad física aumentan, lo que se observa de forma más destacada en los pacientes varones.
Existen varias teorías sobre las causas del dolor en los pacientes con MAPE. Según algunos, el agrandamiento de la ASM durante el ejercicio es la causa de un síndrome compartimental localizado que se alivia con el descanso. Otros apuntan a la teoría de que durante el ejercicio, la ASM podría estar insuficientemente irrigada por la sangre de la arteria tibial posterior, produciendo así una verdadera claudicación que se alivia con el reposo. Además, los síntomas podrían ser el resultado de una neuropatía por compresión debido a la proximidad de la AMS al nervio tibial. Mientras que la causa de los síntomas en nuestro primer caso podría encontrarse en las dos primeras teorías, en nuestro segundo caso, los síntomas también podrían explicarse por la tercera teoría.
La ASM suele estar cubierta por su fascia y recibe suministro neurovascular del nervio tibial y de la arteria tibial posterior . Puede originarse en el peroné, en la línea soleal de la tibia o en la superficie anterior del músculo sóleo. Su inserción puede ser muscular o tendinosa. Lorentzon y Wirell describieron inicialmente cuatro inserciones: en la parte distal del tendón de Aquiles, inserción muscular o tendinosa en la cara superior del calcáneo, e inserción muscular en la cara medial del calcáneo. Yu y Resnick describieron posteriormente una inserción tendinosa en la cara medial del calcáneo. En el primer caso, existía una inserción muscular en la cara medial del calcáneo, mientras que en el segundo caso se observaba una inserción tendinosa en la misma zona. El segundo paciente no presentaba una inflamación posteromedial del tobillo, lo que podría deberse a una posición más proximal del vientre de la ASM. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso descrito en el que la ASM causó síntomas pero se presentó sin hinchazón posteromedial.
Kinoshita et al. observaron que el STC desencadenado por la compresión de la ASM, aunque se consideraba inusual, estaba presente en el 4,1% de los casos de su estudio. Sin embargo, un número creciente de informes de casos recientes que implican la anatomía accesoria como etiología de la compresión en el túnel del tarso sugieren que esto puede no ser tan raro como se pensaba. Neary et al. consideran que esto se debe a la mayor implantación de la resonancia magnética del tobillo en el diagnóstico rutinario y a la mayor vigilancia de los músculos accesorios en esa región. Doda et al. afirman que la clave para diagnosticar la MAPE es registrar una señal de RMN típica de un músculo esquelético bien encapsulado situado en una localización anatómica atípica.
El diagnóstico por imagen suele comenzar con radiografías simples, en las que puede observarse la obliteración de la almohadilla de grasa de Kager. Como informan Kendi et al., esto no es patognomónico, pero puede ser altamente sugestivo para el diagnóstico de la MAPE. Además, la ecografía y la tomografía computarizada pueden ser útiles en la evaluación, pero el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse mediante una resonancia magnética. Nuestro segundo caso pone de manifiesto la importancia de tener un alto grado de sospecha de la presencia de músculo accesorio cuando se interpretan los resultados de la RMN como parte del trabajo de diagnóstico.
La gravedad de los síntomas determina el método de tratamiento. Si el paciente es asintomático, no es necesario ningún otro tratamiento. Sin embargo, si el paciente se queja de dolor, el tratamiento conservador, como la modificación de la actividad, la fisioterapia y el uso de AINE, es una opción. Además, se ha descrito que la aplicación de toxina botulínica tipo A en la MCA es una opción de tratamiento eficaz con el objetivo de reducir la masa y el tono muscular . Sin embargo, en algunos casos, esta terapia ha demostrado aliviar los síntomas durante un periodo más corto, siendo posiblemente insuficiente en el tratamiento a largo plazo . Por lo tanto, se debe considerar la cirugía. Se han descrito la ligadura de la arteria irrigadora, la liberación del tendón, la fasciotomía y la resección parcial y completa . Hasta ahora, sólo se ha descrito un caso de ligadura de la arteria irrigadora para la MAPE, que dio lugar a la atrofia del músculo. Además, se ha realizado un caso de resección quirúrgica mínimamente invasiva del tendón de la MAPE en un atleta, en el que se deseaba una rápida vuelta a la actividad . Sin embargo, esta técnica podría provocar la reaparición de los síntomas. Reddy y McCollum afirman que los estudios han demostrado que la fasciotomía y la resección son igualmente eficaces. Además, proponen la fasciotomía para los pacientes con una MAPE pequeña y con un bajo nivel de actividad, mientras que para los que tienen una MAPE grande y un alto nivel de actividad, proponen la resección . Por otro lado, Kouvalchouk et al. estudiaron 21 casos de MAPE, y sugieren que si es necesario el tratamiento quirúrgico, se prefiere la resección completa a la fasciotomía. Del mismo modo, Rossi et al. prefieren la resección a la fasciotomía porque, incluso después de la fasciotomía, un músculo voluminoso podría comprimir las estructuras neurovasculares. Por lo tanto, decidimos realizar una resección completa de la ASM en nuestros dos casos. Como nuestro segundo caso también presentaba STC, era necesario un tratamiento adecuado. Kinoshita et al. informaron de un caso con STC causado por la ASM, en el que realizaron una descompresión completa del nervio tibial combinada con la resección de la ASM. Neary et al. presentaron un caso en el que el paciente tenía síntomas refractarios causados por la compresión del nervio tibial. En ese paciente, se identificaron y resecaron completamente los accesorios del flexor digitorum longus y el ASM, seguidos de una descompresión del nervio tibial . Debido a los graves síntomas causados por el STT, decidimos incluir el método habitual que utilizamos para la descompresión del túnel tarsiano para el segundo paciente.
En conclusión, la ASM debe incluirse en el diagnóstico diferencial cuando un paciente se presenta con dolor posteromedial en el tobillo, incluso si no se observa inicialmente ninguna inflamación. Es fundamental reconocer la MAPE en una RMN, lo que puede evitar el desarrollo de un síndrome de dolor crónico. Asimismo, recomendamos la resección completa de la ASM en todos los pacientes sintomáticos, combinada con la descompresión del túnel tarsiano en los pacientes que muestren una sintomatología concomitante típica del STC.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.