Masterclass: Reconstrucción de la articulación AC- Parte II

Chris Mallac le lleva a través de la segunda parte de su Masterclass de rehabilitación de dos partes para la articulación acromioclavicular (ACJ) reparada quirúrgicamente.

Cirugía para las lesiones de la ACJ

Las lesiones de tipo III y de tipo II en el atleta de lanzamiento de alto nivel es el comienzo del espectro para la decisión de estabilizar operativamente la ACJ. Esto suele determinarse caso por caso, y los criterios para la cirugía frente al tratamiento conservador pueden basarse en:

1. Lesión previa en la ACJ que ha hecho que la articulación sea un poco degenerativa (nueva sobre lesión antigua).
2. Para aquellos que practican deportes de alto riesgo (deportes de contacto, deportes de combate, motocross) en los que el riesgo de volver a lesionarse puede ser bastante alto, la preferencia inicial es tratar la ACJ de forma conservadora. Si la ACJ se vuelve a lesionar, esto puede empujar al cirujano a considerar una estabilización quirúrgica.
3. En los deportes de lanzamiento en los que éste es el brazo dominante, se puede preferir la cirugía temprana para evitar cualquier sensación no deseada de inestabilidad de la ACJ o chasquidos y crujidos en la ACJ debido a las elevadas cargas biomecánicas impuestas a la articulación.
4. Dominio del brazo. Las lesiones de la ACJ en el lado dominante pueden ser un factor determinante en la cirugía temprana.
5. Grado de inestabilidad. Las inestabilidades en sentido anteroposterior tienden a evolucionar mal con el tratamiento conservador en comparación con las inestabilidades de tipo ascendente-descendente.

La decisión de tratar las lesiones de tipo III quirúrgicamente frente a las no quirúrgicas sigue siendo controvertida. Algunos investigadores han encontrado que el resultado después de las lesiones de la ACJ quirúrgicas frente a las no quirúrgicas es bastante similar (Calvo et al 2006)1.

Si la decisión es retrasar la cirugía en una lesión de la ACJ de tipo II y III, entonces el plazo habitual es de tres meses de rehabilitación conservadora. Si el deportista se queja de dolor residual, sensaciones de inestabilidad o una incapacidad para realizar deporte a niveles de función anteriores, entonces se considera la cirugía.

Los tipos IV, V y VI más graves siempre necesitarán cirugía.

Tipos de cirugía

Hay cuatro tipos básicos de procedimientos quirúrgicos que se han descrito para el tratamiento de las lesiones de la ACJ. Estos incluyen:

(1) Reparación primaria de la articulación AC con clavos, tornillos, placas, bandas de tensión o varillas.

Este procedimiento implica una reparación abierta de la ACJ utilizando una serie de opciones de fijación. Se puede realizar con o sin reconstrucción del ligamento de la CC. Un estudio comparativo realizado por Sugathan y Dodenhoff (2012)2 descubrió que el cableado de banda de tensión, aunque es preferible a un procedimiento de Weaver-Dunn (véase más adelante) en términos de fuerza de la ACJ y resultado funcional en lesiones agudas de la ACJ, tenía un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias tempranas en comparación con el procedimiento de Weaver-Dunn y la necesidad de una futura cirugía para eliminar cualquier trabajo metálico en y alrededor de la ACJ. Recomiendan el procedimiento de Weaver-Dunn, especialmente en aquellos casos en los que ha fracasado el tratamiento conservador.

(2) Escisión de la clavícula distal con reconstrucción del tejido blando (Weaver-Dunn).

Este procedimiento implica la resección de la clavícula distal seguida de la liberación del ligamento CC de su fijación en el acromion. El extremo desprendido del ligamento se une entonces a la clavícula distal para ayudar a mantenerla en una posición reducida. Recientemente se ha descrito la transferencia del tendón unido, en la que la mitad lateral del tendón se transfiere a la clavícula distal. Se ha argumentado que la transferencia del tendón unido es superior a la técnica original de Weaver-Dunn porque el ligamento CC funcional se deja intacto.

(3) Reconstrucción coracoclavicular anatómica (ACCR).

El procedimiento ACCR implica una artroscopia de diagnóstico del hombro y una escisión artroscópica de la clavícula distal. El ligamento AC se separa de su inserción acromial y se ata a la clavícula distal a través de dos orificios. A continuación, se coloca un autoinjerto (la zona donante es el gracilis o el semitendinoso) o un aloinjerto por debajo de la coracoides y a través de dos orificios en la clavícula. El injerto se ata a sí mismo en forma de ocho o se fija a la clavícula con tornillos de interferencia. Se han realizado varios estudios biomecánicos que ilustran que la ACCR se aproxima más a la rigidez del complejo del ligamento CC y produce menos traslación de anterior a posterior en la articulación AC en comparación con el procedimiento de Weaver-Dunn.

(4) Fijación artroscópica por sutura.

Existen dos tipos de técnicas quirúrgicas para restaurar los ligamentos CC sin un injerto. La primera técnica consiste en utilizar dos anclajes de sutura a través de cuatro orificios de perforación en la clavícula para su fijación. Los anclajes de sutura se fijan en la coracoides y se atan sobre un puente óseo en la clavícula. Como parte de este procedimiento, también se transfiere el ligamento CC. El segundo tipo de procedimiento consiste en utilizar dos dispositivos de cuerda floja para reconstruir los ligamentos CC a través de dos túneles únicos en la clavícula y la coracoides.

Rehabilitación postoperatoria

Independientemente del procedimiento quirúrgico utilizado, el protocolo de rehabilitación postoperatoria será similar para todos los tipos de cirugía. La principal diferencia será que si se ha utilizado la fijación con tornillos/placas, éstos se retirarán normalmente a las ocho semanas del postoperatorio.

Fase 1: protección e inmovilización (0-6 semanas).

La mayoría de los cirujanos solicitarán un periodo conservador de seis semanas de inmovilización completa con cabestrillo para permitir la cicatrización completa de los tejidos sin ningún estiramiento no deseado de los ligamentos reconstruidos o los dispositivos de aumento utilizados en la cirugía. Esto difiere en gran medida de otras cirugías importantes de hombro, como las reconstrucciones de hombro y las reparaciones del manguito de los rotadores, en las que el cirujano fomenta los ejercicios de tipo pendular en estos tipos de cirugías de hombro al principio de la fase de rehabilitación. La preocupación con la retirada del cabestrillo en la fase inicial es que el peso del brazo y la escápula proporcionan una fuerza de tracción significativa a la ACJ, y si se permite que esto ocurra en las fases iniciales, entonces la ACJ puede acabar con una laxitud postoperatoria excesiva. Para evitarlo, la mayoría de los cirujanos abogan por que no haya péndulo en las primeras seis semanas y por no permitir que el brazo quede sin apoyo mientras está en posición vertical.

Los objetivos, por tanto, en esta fase son:

1. Permitir la cicatrización de los tejidos blandos;
2. Disminuir el dolor/inflamación;
3. Ampliar el rango de movimiento con protección temprana;
4. Retardar la atrofia muscular en los estabilizadores escapulares.

Durante las dos primeras semanas, el cabestrillo puede retirarse únicamente con fines de higiene. A las dos semanas del postoperatorio, el paciente puede empezar a realizar movimientos de flexión y abducción pasivos (guiados por el terapeuta) o activos asistidos (guiados por el paciente) mientras está tumbado en posición supina. Estos movimientos de flexión y abducción se van progresando lentamente hasta los 70° desde la segunda hasta la sexta semana, según lo permita el dolor. Por lo general, la rotación interna y externa puede llevarse al límite siempre que el dolor lo permita. Los movimientos de extensión se evitan en esta fase inicial, ya que este movimiento produce la mayor cantidad de tensión en la articulación acromioclavicular.

El trabajo de los tejidos blandos del pectoral mayor y menor, el dorsal ancho y el subescapular, si el brazo puede abducirse cómodamente para exponer estos músculos, también suele iniciarse pronto. Debido a la restricción de los ejercicios de péndulo en los hombros reconstruidos con ACJ, el brazo tiende a «pegarse» a un lado con bastante facilidad debido a la contracción del tejido blando y a la capsulitis adhesiva en la articulación del hombro. Por lo tanto, si el terapeuta puede acceder cómodamente al hombro, se permiten movilizaciones pasivas suaves de la articulación del hombro (tanto fisiológicas como accesorias) para la articulación glenohumeral.

Se pueden realizar ejercicios suaves de ajuste escapular en una posición sentada con apoyo y con el cabestrillo in situ. Sólo permita rangos de retracción y depresión sin dolor. Estos pueden realizarse como contracciones isométricas de 10 segundos. Esto puede mejorarse con estimuladores musculares colocados en el trapecio inferior y el estimulador ajustado a un modo de «atrofia».

De forma similar, pueden utilizarse estimuladores musculares en los deltoides y el pectoral mayor en un modo de «atrofia». En decúbito supino, el paciente puede empezar a realizar ejercicios isométricos suaves de abducción y rotación del hombro a las cuatro semanas del postoperatorio.

Criterios de salida para la etapa 1

1. Dolor e inflamación mínimos en la ACJ.

Etapa 2: recuperar el rango de movimiento (7-12 semanas).

Los objetivos principales en esta etapa son:

1. Aumento gradual de la amplitud de movimiento;
2. Aumento gradual de la fuerza isométrica;
3. Mantener la ACJ sin dolor y con una inflamación mínima.

El cabestrillo suele desecharse a las seis semanas del postoperatorio. Debido a las severas restricciones de movimiento en las primeras 6 semanas, la progresión habitual del movimiento es permitir la flexión y abducción activa asistida en las semanas 7 y 8, y luego progresar a sólo activa en las semanas 9 a 12. Los movimientos de rotación con el brazo al lado pueden progresar sin restricciones desde el principio; sin embargo, se sigue evitando la extensión hasta las 10 semanas del postoperatorio. Se espera que el paciente haya alcanzado el 90% de la amplitud de movimiento en flexión, abducción y mano detrás de la espalda en la semana 12 del postoperatorio.

Los movimientos isométricos del deltoides, el pectoral mayor y el dorsal ancho pueden progresar en esta fase en posiciones neutras y sin dolor; la fuerza de rotación puede trabajarse a través de la amplitud con las bandas. También se pueden realizar ejercicios más agresivos de retracción y depresión escapular en decúbito prono al principio de esta etapa.

Deslizamientos de la pared escapular (inicio)

Deslizamientos de la pared escapular (final)

A medida que el paciente alcanza rangos cómodos de flexión del hombro, se pueden iniciar ejercicios suaves de deslizamiento de la pared para fortalecer activamente el serrato anterior. Para realizar un ejercicio de deslizamiento por la pared (véase la imagen anterior), comience con los antebrazos en contacto con la pared. Deslice suavemente los antebrazos hacia la pared por encima de la cabeza, rotando lentamente los brazos/antebrazos hacia arriba. Esto creará una rotación y protracción de la escápula hacia arriba, un gran ejercicio para activar el serrato anterior, un músculo necesario en el control del movimiento de la escápula.

Para el atleta que practica un deporte de carrera, se permite correr en cinta con el brazo afectado agarrado a la empuñadura a partir de la séptima semana. Debido a la dificultad de esta técnica de carrera, la velocidad de carrera debe limitarse a 12-14 km/hora. En las semanas 9 y 10, se permite correr en el campo con el brazo bloqueado al lado para minimizar los movimientos excesivos de flexión y extensión del hombro. En las semanas 11 y 12 se permite la carrera completa y se puede progresar lentamente a altas velocidades. Es difícil alcanzar velocidades máximas en esta etapa debido a la agresiva flexión y extensión del hombro que se requiere en la fase de impulso del brazo, por lo que las velocidades pueden ser frenadas al 80% como máximo.

Criterios de salida para la etapa 2

1. El rango de movimiento alcanza el 90+%.
2. No hay dolor residual en la ACJ una hora después de los ejercicios.
3. No hay dolor nocturno en la ACJ.
4. Correr sin dolor a un 80% de velocidad.

Fase 3: fase de fortalecimiento (13-16 semanas).

Los objetivos principales en esta fase son:

1. Recuperar el rango completo de movimiento.
2. Recuperar el 90+% de la fuerza de tracción previa a la lesión.
3. Recuperar el 70% de la fuerza de empuje previa a la lesión.
4. Mejorar el control neuromuscular.
5. Integrar los componentes de habilidad en la rehabilitación.

El rango de movimiento que debería estar cerca del 90+% a las 12 semanas del postoperatorio es ahora empujado a posiciones de final de rango. Esto puede hacerse con mucho autoestiramiento dirigido por el atleta para los movilizadores globales como el pectoral mayor/menor y el dorsal ancho y la flexibilidad local del manguito rotador en el infraespinoso. Además, las liberaciones miofasciales de tejido profundo dirigidas por el terapeuta en los músculos restringidos, así como las movilizaciones más agresivas de la articulación ACJ y glenohumeral, pueden utilizarse para mejorar la artrocinemática de las articulaciones afectadas.

En la actualidad, se inicia o progresa un trabajo de fuerza más tradicional si se comienza antes. Como regla general, la recuperación de la fuerza basada en el gimnasio en una ACJ es bastante similar a la recuperación de la fuerza en una articulación glenohumeral. Debe progresar en función de las direcciones de los movimientos. El orden de las direcciones de movimiento que pueden progresar con seguridad, y una nueva dirección añadida semanalmente son:

1. Tiradas horizontales (por ejemplo, remos sentados, flyes prono, tiradas prono, remos a 1 brazo).
2. Tirajes verticales (jalones de agarre cerrado, jalones de 1 brazo, jalones de lat., variaciones de levantamiento de barbilla).
3. Empujes horizontales (variaciones de flexiones, prensas de banco/mancuerna/cable, banco inclinado).
4. Empujes verticales (press de hombros con mancuernas/mancuernas, elevaciones laterales/frontales).
5. PNF patrones diagonales (flexión/abducción/rotación externa a extensión/aducción/rotación interna).

Se espera que al final de la semana 16 se hayan reintroducido la mayoría de las direcciones de movimiento, sin embargo, la fuerza de los movimientos de empuje sólo estará en torno al 70% de los niveles anteriores a la lesión. Además, en esta fase también se evitan los movimientos de tracción pesados en el hombro, como las elevaciones de peso muerto. Pueden iniciarse levantamientos de peso muerto más ligeros con la escápula retraída, pero la mayor parte del trabajo de fuerza de la cadena posterior deberá realizarse lejos de los levantamientos de peso muerto.

El trabajo propioceptivo de nivel medio a alto también puede integrarse en esta etapa con ejercicios como:

1. Lucha de brazos con balón suizo.
2. Levantamientos en superficies inestables.
3. Ejercicios de hombro de tipo bodyblade.

Para el atleta de deportes de contacto que practica deportes de tipo mano-balón como el rugby, la AFL, el baloncesto, las habilidades pueden comenzar ahora en situaciones de no contacto.

Criterios de salida para la etapa 3

1. Gama completa de movimientos sin dolor.
2. Prueba de bufanda sin dolor.
3. Fuerza de tracción 90% antes de la lesión.
4. Fuerza de empuje 70% antes de la lesión.
5. Correr a toda velocidad sin dolor.

Etapa 4: fase de retorno al deporte (16-24 semanas).

Los objetivos principales en esta etapa son:

1. Mantener un rango de movimiento completo sin dolor.
2. Recuperar el 90+% de la fuerza anterior a la lesión.
3. Integrarse de nuevo en el entrenamiento completo/de contacto.

Esta fase es una continuación de la fase 3 en la que el atleta sigue progresando hasta alcanzar la fuerza total del hombro mientras que paralelamente aumenta el retorno al entrenamiento completo. Los movimientos de empuje pueden progresar realmente en esta fase para recuperar el 90+% de la fuerza anterior a la lesión. El atleta debe tener un rango completo e indoloro de flexión de hombro, extensión, abducción, mano detrás de la espalda y flexión horizontal (prueba de la bufanda).

Si el deportista practica un deporte de contacto como el rugby, el fútbol americano, la AFL, la MMA o la lucha libre, la decisión de iniciar el contacto controlado también se basa en determinados criterios. Antes de iniciar el contacto total, el deportista debe ser capaz de realizar:

1. Levantamiento de palmada sin dolor;
2. Sumergir en el banco sin dolor.

Estos dos movimientos imponen una gran fuerza de tracción y compresión en la ACJ, por lo que son buenos movimientos de detección para determinar si la ACJ se ha recuperado completamente de la lesión y la cirugía.

Criterios de salida para el estadio 4

1. Rango de movimiento completo e indoloro.
2. Test de pañuelo sin dolor/placa de flexión/bajada en banco
3. Fuerza de tracción cercana al 100% antes de la lesión.
4. Fuerza de empuje 90%+ antes de la lesión. 5. Volver a entrenar con contacto

Volver a entrenar con contacto

Poner a un atleta lesionado de la ACJ de vuelta a una situación de entrenamiento competitiva completa requiere una progresión gradual de ejercicios y habilidades que se asemejen a las exigencias de la competición, permitiendo al mismo tiempo una protección adecuada del hombro/la ACJ en las fases críticas de la recuperación. Una forma lógica de preparar al atleta para desarrollar la preparación para el partido es modificar el entorno de entrenamiento desde situaciones seguras y controladas inicialmente hasta eventos más avanzados específicos del juego a medida que progresan. Por ejemplo, comenzar en posiciones de rodillas y luego progresar a posiciones de pie, caminando y corriendo permite al atleta practicar con confianza los componentes de contacto sin temor a una mayor lesión de la ACJ.

La hoja de paracaídas es un ejemplo de cómo un atleta lesionado de la ACJ progresaría en situaciones de contacto para un deporte combativo como el rugby.

Conclusión

El regreso de un atleta de una ACJ reconstruida quirúrgicamente es similar en contenido y tiempo a otras cirugías de hombro excepto por algunas diferencias clave. En primer lugar, la etapa de protección inicial de seis semanas es mucho más importante de cumplir en el atleta reparado de la ACJ ya que el movimiento temprano fuera del cabestrillo puede conducir a la tracción en la articulación que puede hacer que la ACJ sea hipermóvil en la etapa postoperatoria temprana. Además, la progresión de la amplitud de movimiento funcional también es diferente a la de otras cirugías de hombro, ya que se permiten los movimientos de rotación desde el principio; sin embargo, se evita la extensión durante las primeras 10 semanas. Tras estas ligeras diferencias, el resto del proceso de rehabilitación es bastante similar en contenido a otras cirugías de hombro en el desarrollo de la amplitud de movimiento, la fuerza y también la vuelta a las pautas deportivas, especialmente el contacto en el entrenamiento.

Las etapas posteriores de la rehabilitación dependerán en gran medida del deporte elegido. Para el atleta de lanzamiento, el lanzamiento a intervalos apropiado tiene que estar entretejido en las últimas etapas de la rehabilitación, de manera similar con el lanzamiento, el tenis, el golf y la natación. El atleta de deportes de contacto tiene una serie de otras integraciones complicadas que no son un problema con los atletas sin contacto. La mayoría de los atletas reparados por la ACJ pueden volver a practicar un deporte completo en los seis meses siguientes a la cirugía, dependiendo del deporte que practiquen. Algunos deportes sin contacto pueden volver a competir a las 14-16 semanas del postoperatorio. Los atletas de potencia pueden tardar mucho más y a veces hasta nueve meses de postoperatorio.

1. Calvo E et al (2006) Resultados clínicos y radiológicos del tratamiento quirúrgico y conservador de la lesión de la articulación acromioclavicular tipo III. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK y Dodenhoff RM (2012) Tratamiento de la luxación de la articulación acromioclavicular tipo 3: Comparación de los resultados funcionales a largo plazo de dos métodos operativos. Red Internacional de Investigación Académica ISRN Surgery Volumen 2012, Artículo ID 580504, 6 páginas.