Pruebas de pinzamiento
El signo de pinzamiento se produce al empujar la grantuberancia hacia arriba contra la cara inferior del acromion primero en flexión hacia delante, luego en abducción y rotación interna, y finalmente en abducción y rotación externa.1i2 Las pruebas son positivas cuando son dolorosas y deben suprimirse con anestesia local bajo el borde anterior del acromion.
Test de aducción
El dolor de la articulación acromioclavicular se agrava al forzar la aducción del hombro con el brazo en 90 grados de flexión (figura 2.14). Sin embargo, esta prueba también puede ser dolorosa en pacientes con pinzamiento subacromial. Una prueba adicional es la aducción activa resistida del hombro con el brazo colgando cerca del costado (figura 2.13). Pueden obtenerse más pruebas de la disfunción acromioclavicular repitiendo las pruebas tras la inyección de 1-2 ml de lignocaína al 1 por ciento (US: lidocaína) en la articulación acromioclavicular.
Figura 2.13 El dolor de la articulación acromioclavicular también puede encontrarse mediante aducción en extensión.
Figura 2.14 El dolor de la articulación acromioclavicular se agrava con la aducción del hombro con el brazo en 90 grados de flexión.
Test de aprehensión anterior
Se examina al paciente sentado (o si está anestesiado, antes de la artroscopia, en posición supina). El hombro problemático se abduce pasivamente hasta 90 grados, y luego el examinador lo rota externamente de forma pasiva hasta la rotación externa completa. A continuación se empuja el brazo a la posición de plena tensión, mientras se estudia la cara del paciente en busca de aprensión. Se examina el hombro normal para compararlo.
Prueba de desplazamiento y carga
Bajo anestesia, se lleva el hombro a la «posición de aprehensión» y se lo somete a un esfuerzo para provocar una subluxación o una luxación franca. A continuación, se aplica una carga axial por el eje del húmero sobre la glenoides, y el brazo en abducción se lleva hacia delante a la posición de flexión, lo que ejerce una fuerza de cizallamiento posterior sobre la cabeza del húmero. Si la cabeza del húmero se ha subluxado en la posición de aprehensión, la prueba de «carga y desplazamiento» dará un golpe seco cuando el hombro se reubique de forma similar a la prueba de Ortolani en la luxación congénita de cadera (CDH).
Pruebas de estabilidad
Estas pruebas son esenciales en cualquier paciente menor de 40 años con dolor de hombro, y deben realizarse no sólo en la consulta externa sino antes de cada artroscopia de hombro cuando el paciente está anestesiado y totalmente relajado.
Test del cajón anterior
Para examinar el hombro derecho, el cirujano se sitúa detrás del paciente sentado, agarra la cintura escapular con su mano izquierda, los dedos de la parte delantera sujetando la clavícula y la coracoides, y el pulgar bloqueado sobre el dorso de la espina de la escápula. A continuación, la mano derecha agarra el húmero proximal y lo traslada con fuerza hacia delante y hacia atrás. El exceso de laxitud se juzga contra el lado opuesto.
El signo del surco
El paciente (normalmente una mujer, ya que se trata de una prueba de inestabilidad multidireccional) está sentado con los brazos colgando a ambos lados de la silla y se le pide que se relaje. El examinador aplica una tracción hacia abajo en el brazo sujetando la muñeca y distrayendo el brazo hacia abajo con firmeza pero sin brusquedad. Si el hombro es inestable por dentro, aparecerá un surco entre el acromion y la cabeza del húmero (figura 2.15). Este surco es visible y palpable. El paciente con un signo del surco positivo debe ser examinado en busca de laxitud articular generalizada.
Figura 2.15 El signo del surco: la tracción inferior sobre el brazo en pacientes con inestabilidad multidireccional conduce a la aparición de un surco entre el acromion y la cabeza del húmero.
Test de esfuerzo posterior
Se examina al paciente en decúbito supino (figura 2.16). El brazo se lleva a 95 grados de elevación en flexión. Para examinar un hombro derecho, la mano izquierda del cirujano se coloca detrás de la articulación glenohumeral, es decir, debajo del omóplato. La cabeza del húmero se empuja hacia atrás sujetando el codo con la mano derecha del cirujano y aplicando una carga axial hacia abajo del húmero, intentando empujar la cabeza del húmero hacia atrás fuera de la articulación. Si la articulación es inestable en su parte posterior, se subluxará en esta fase, lo que puede ser detectado por la mano izquierda del examinador. Sin embargo, es posible que no se detecte en esta fase.
Manteniendo la carga de compresión aplicada por el eje del húmero, éste se lleva ahora a una posición de abducción de 90 grados. Si el hombro estaba subluxado, en este momento se reubicará con un golpe seco al igual que en la prueba de «carga y desplazamiento». Existe un riesgo real de producir una luxación franca con las pruebas de esfuerzo anterior y posterior, lo que no importa en el paciente anestesiado, pero es muy embarazoso en el departamento ambulatorio, particularmente si no puede ser reubicado!
Figura 2.16a y b Prueba de esfuerzo posterior: con el paciente acostado en posición supina el húmero es empujado fuera de la espalda en una posición subluxada. A continuación, se aplica una carga a la articulación y se lleva el húmero de 90 grados de flexión a 90 grados de abducción, lo que reducirá la subluxación con una sacudida palpable.
Evaluación neurológica
Por último, se debe realizar al paciente una evaluación neurológica rápida del resto del brazo, y se deben anotar los pulsos y la perfusión periférica. Si se detecta una neurología anormal, por ejemplo, si se sospecha un atrapamiento del nervio supraescapular, se debe aconsejar la realización de pruebas neurofisiológicas. Las pruebas de imagen se tratan en el capítulo 3.