Los servicios de emergencia responden a una «pelea de bar» con heridas desconocidas. Al llegar, el equipo encuentra tres pacientes. El paciente nº 1 tiene laceraciones en el antebrazo derecho y encima del ojo derecho; el paciente nº 2 tiene múltiples abrasiones en la cara; el paciente nº 3 se queja de dolor abdominal e inicialmente muestra signos de una herida en el abdomen.
La policía informa a la tripulación de que se ha encontrado un cuchillo de cocina de 10″ cerca del paciente nº 1. Su rápida evaluación revela que los pacientes nº 1 y 2 están estables, no tienen hemorragia activa y están orientados. El paciente nº 3 está sentado en el suelo apoyado contra la pared. Sus signos vitales son: pulso 103, presión arterial 98/40 y respiración 22 y superficial. Responde a las órdenes verbales pero se queja de dolor en el cuadrante superior izquierdo. Se observa una pequeña herida justo debajo de la caja torácica con una pequeña hemorragia exterior.
La cuestión clave aquí implica las siguientes preguntas: ¿Cuál es la gravedad de la herida del paciente nº 3? ¿Penetró el cuchillo en su peritoneo, entrando en su abdomen? ¿La lesión está en el abdomen o en el tórax? ¿Involucra o afecta a su pulmón?
En las heridas penetrantes en el abdomen, hay múltiples órganos, vasos sanguíneos y capas de grasa que absorben o desvían el objeto penetrante, lo que hace que el daño a los órganos sea casi imposible de identificar claramente. Los mejores indicadores de una posible alteración del contenido abdominal son el punto de entrada y un buen examen físico. También es útil desarrollar un índice de sospecha, anticipando las posibles lesiones cuando se trata de un traumatismo penetrante. La clave para la supervivencia de estos pacientes es la rápida estabilización y el transporte al centro de traumatismos más cercano.
El principal factor que contribuye a la mortalidad por traumatismo abdominal es la hemorragia. Debido al gran número de vasos sanguíneos y órganos que se encuentran en la zona abdominal, estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir una hemorragia significativa incluso con una herida aparentemente pequeña. La sangre de las heridas penetrantes en el abdomen puede acumularse en el abdomen anterior, la pelvis y el retroperitoneo. Cada uno de ellos puede contener más de 1 L de líquido sin signos externos.
Con el aumento del número de pacientes que toman anticoagulantes a largo plazo, es importante comprender cómo estos fármacos aumentan el riesgo de mortalidad por hemorragia abdominal. El anticoagulante warfarina (coumadin) actúa alterando la cascada de coagulación, y el clopidogrel (Plavix) y la aspirina actúan disminuyendo la capacidad de las plaquetas para formar un coágulo. Utilizando diferentes vías, estos fármacos aumentan el tiempo de coagulación, lo que también aumenta el riesgo de hemorragias importantes y de muerte.
La exposición adecuada del lugar de la puñalada es una parte crítica de la atención prehospitalaria. Si existe una herida torácica por succión, los socorristas deben identificarla y asegurarse de que está bien sellada. Si se ha producido una evisceración en una herida abdominal, no se debe empujar el órgano hacia dentro, sino cubrirlo con un apósito húmedo y protegerlo.
Anatomía &Examen
En primer lugar, hay que establecer el tamaño del abdomen. Se extiende desde la parte inferior del diafragma hasta los ligamentos pélvicos, desde la pared abdominal hasta la columna vertebral y de lado a lado.(1) El interior del abdomen anterior está revestido por el peritoneo, una capa membranosa situada justo debajo de la piel. Es la mayor de las cavidades del abdomen.
La vejiga, y el útero en las mujeres, están en la porción inferior de la cavidad abdominal. Debido a la forma en que el abdomen se inclina, forma la cavidad pélvica. La cavidad retroperitoneal se encuentra detrás del abdomen anterior y está rodeada por su propia bolsa membranosa. La aorta, la vena cava y los riñones residen en la cavidad retroperitoneal.
El abdomen se divide en cuatro cuadrantes para facilitar su examen, descripción y documentación. Los cuadrantes se denominan superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Corresponden a órganos abdominales específicos, lo que ayuda a establecer su índice de sospecha de daños en órganos y vasos sanguíneos.
El cuadrante superior derecho contiene el hígado, la vesícula biliar y el riñón derecho. El cuadrante inferior derecho contiene el colon ascendente y la mitad del transverso y una parte del intestino delgado. El cuadrante superior izquierdo contiene el estómago, el bazo y el riñón izquierdo. El cuadrante inferior izquierdo contiene el resto del colon transverso, así como el colon descendente y sigmoide y el intestino delgado. El páncreas se encuentra a caballo entre los cuadrantes superior derecho e izquierdo, y la vejiga urinaria se encuentra a caballo entre los cuadrantes inferior derecho e izquierdo. Los órganos femeninos también residen en los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo y el útero se sitúa a caballo entre los dos cuadrantes inferiores.
Además de los órganos, los principales vasos sanguíneos también se sitúan en cada cuadrante. La aorta está generalmente en la línea media y la vena cava inferior está justo a la derecha de la línea media. Estos vasos se encuentran en la cavidad retroperitoneal, cerca de la columna vertebral. Las arterias renales también están situadas en la cavidad retroperitoneal, ramificándose de la aorta a nivel de la columna torácica inferior. La arteria y la vena hepáticas se sitúan principalmente en el cuadrante superior derecho. La bifurcación de la aorta se produce aproximadamente a nivel de la vejiga y las arterias femorales salen por los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo.
El examen del abdomen debe comenzar con la inspección visual y la auscultación del orificio de entrada, si es posible. No comience el examen abdominal con la palpación profunda porque esto puede empeorar la hemorragia intraabdominal, y no es un indicador fiable de hemorragia pélvica o retroperitoneal, especialmente en pacientes obesos. La identificación de una sección rígida de la pared abdominal con la palpación ligera suele indicar la rotura intraperitoneal de un vaso sanguíneo u órgano hueco, como el intestino. Esta condición puede conducir a una sepsis por el contenido intestinal derramado o a un aumento de la mortalidad por la rotura de un vaso.
Circunstancias especiales
Es importante entender la anatomía del abdomen y cómo se corresponde con los distintos cuadrantes. Le ayudará a proporcionar un mejor informe, aunque no vaya a poder determinar la ubicación exacta o la extensión de la hemorragia. Las siguientes son circunstancias especiales que debe tener en cuenta al evaluar y clasificar a un paciente con una herida abdominal.
Neumotórax: Con cada inspiración y espiración, el diafragma se mueve hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamaño y la ubicación de los órganos del cuadrante superior. La espiración desplaza el hígado, el bazo y el estómago hacia la parte inferior de la caja torácica, exponiendo estos órganos a daños cuando hay una lesión en el pecho. Con una respiración profunda, los pulmones descienden a los cuadrantes superiores del abdomen, dejando los pulmones expuestos a lesiones.
Cuando un paciente ha sufrido una herida penetrante en la parte inferior de las costillas, siempre hay que incluir una evaluación exhaustiva de los sonidos pulmonares para descartar un neumotórax. La vigilancia estrecha y el oxígeno suplementario son consideraciones importantes cuando se atiende a estos pacientes.
Evisceración: Algunas heridas abdominales penetrantes pueden resultar en evisceración, una protrusión de los órganos fuera de la pared abdominal. Hay dos causas principales de evisceración. La primera es una herida grande que se extiende a través del peritoneo, causando una erupción repentina del contenido abdominal. La segunda es más sutil; se trata de una herida pequeña con una hemorragia mínima cuando el paciente desarrolla una presión intraabdominal. La presión se liberará a través de cualquier abertura disponible, enviando a menudo el contenido abdominal a la superficie.
El cuidado de los órganos eviscerados requiere atención a los detalles. Estas partes del cuerpo extruidas suelen estar rodeadas de líquido estéril y protegidas del aire, por lo que el tratamiento debe recrear este entorno protector. Manipule los órganos lo menos posible. Cuando tenga que moverlos, utilice una sábana estéril, a menos que lleve guantes estériles. Cubra los órganos con una gasa estéril o una sábana y humedézcalos con solución salina estéril. Es vital para la supervivencia de los órganos que éstos permanezcan cubiertos y húmedos
durante el transporte.
Sangrado arterial: Como se ha comentado en el apartado anterior, en el abdomen hay varios vasos sanguíneos importantes. Cuando se trata de una herida penetrante alrededor del ombligo, hay que tener en cuenta que la aorta puede estar implicada. Esta lesión tiene una baja probabilidad de supervivencia, y no se debe retrasar el transporte.
Cuando un paciente sufre una herida penetrante en el flanco, hay que sospechar mucho de una laceración de la vasculatura renal o de los riñones. Ambas situaciones requieren un tratamiento quirúrgico precoz para contener el flujo sanguíneo y preservar la función renal.
Las lesiones orgánicas: El abdomen consta de dos tipos de órganos, huecos y sólidos. Los órganos huecos son depósitos de fluidos corporales o conductos para la excreción de residuos corporales. Algunos ejemplos de órganos huecos son el estómago, los intestinos y la vejiga urinaria. Las lesiones penetrantes en estos órganos provocan el derrame de bacterias, alimentos parcialmente digeridos y otros productos de desecho. También se pueden esperar lesiones vasculares con las lesiones penetrantes que afectan a los órganos huecos. Además de la hemorragia, el mayor riesgo es la infección peritoneal.
Los órganos sólidos, como el riñón y el bazo, son órganos de filtración, lo que significa que son densos y contienen grandes cantidades de vasos sanguíneos. El mayor riesgo en esta población de pacientes es la hemorragia, y el único curso de tratamiento es la intervención quirúrgica. A diferencia de los órganos huecos, el contenido de estos órganos es la sangre, por lo que, aunque existe un menor riesgo de infección peritoneal, aún pueden producirse hemorragias.
Conclusión
Usted coloca una máscara de oxígeno al paciente, pero observa que todavía parece esforzarse por respirar. Una evaluación de su pulmón izquierdo revela un sonido pulmonar disminuido, pero la lectura del pulsioxímetro se mantiene en el 95% con el no respirador. Una ligera palpación del abdomen revela rigidez en el cuadrante superior izquierdo y provoca un grito de dolor en el paciente. Esto aumenta su índice de sospecha de una lesión en el bazo con hemorragia intraabdominal. Se inician dos vías intravenosas y se traslada al paciente al centro de traumatología más cercano.
En este caso, son muchos los elementos que intervienen en la evaluación y el manejo del traumatismo abdominal penetrante. Las consideraciones durante la fase de evaluación deben incluir las características del proyectil penetrante, la localización de la herida y un alto índice de sospecha si el paciente está sangrando. También debe tener en cuenta la medicación al evaluar y determinar la gravedad de la lesión.
Recuerde que la cirugía es el único tratamiento para una lesión grave en el abdomen, por lo que el transporte rápido al centro de traumatología más cercano es de suma importancia. JEMS