Desde la primera ablación con catéter para arritmias cardíacas hace más de tres décadas, la tecnología de ablación ha evolucionado continuamente a un ritmo rápido. Gran parte de los primeros avances en este campo se realizaron en la ablación de taquicardias supraventriculares. Tras un estudio seminal de Haïssaguerre et al.1 en 1998, que demostró que los desencadenantes de las venas pulmonares son fuentes importantes de fibrilación auricular (FA), el enfoque del tratamiento de la FA experimentó una revolución. El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VP) mediante ablación por catéter se convirtió en una estrategia terapéutica establecida en pacientes con FA paroxística. Durante los años siguientes, el papel de la ablación en la FA se amplió, y se demostró la eficacia de estrategias más amplias que incluían la ablación de desencadenantes de venas no pulmonares y la modificación del sustrato de la aurícula izquierda, incluso en formas persistentes de FA.2
En los últimos años, la ablación con catéter también ha surgido como una estrategia de tratamiento eficaz para los pacientes con taquicardia ventricular (TV). Un área importante de expansión es el uso de la ablación con catéter para el tratamiento de la TV recurrente en el contexto de la miocardiopatía isquémica (MCI) o la miocardiopatía no isquémica (MNI). La ablación de la TV se utiliza habitualmente en los pacientes con MCI y MNE que sufren descargas recurrentes del desfibrilador debido a una TV refractaria a los fármacos. Muchos de los avances tecnológicos en la ablación de la FA se han utilizado para desarrollar técnicas de ablación para la TV relacionada con la cicatriz.
Paralelamente a la expansión del papel de la ablación con catéter para la FA y la TV, se han desarrollado múltiples tecnologías novedosas para simplificar los procedimientos y, al mismo tiempo, tratar de aumentar la seguridad y el éxito del procedimiento. El objetivo de la presente revisión es ofrecer una visión general de los nuevos avances en la ablación de la FA y la TV en el contexto de las enfermedades cardíacas estructurales. La ablación de otras taquicardias supraventriculares y TV en el contexto de corazones estructuralmente normales se ha revisado previamente de forma exhaustiva y no se trata aquí.
Nuevas tecnologías y técnicas para la ablación de la FA
Actualmente, la técnica más utilizada para el aislamiento de las VP implica la aplicación de lesiones de ablación punto por punto alrededor de la circunferencia de la vena. Se han desarrollado diversas variaciones de este método. Durante las primeras etapas del aislamiento de las VP, se utilizaba comúnmente un «enfoque segmentario» que implicaba dirigirse a los potenciales de VP más tempranos en el ostium de la VP. Debido a las elevadas tasas de reconexión y al riesgo de estenosis de las VP, la técnica se ha ido modificando progresivamente y la técnica predominante consiste en la ablación antral circunferencial para lograr el aislamiento de las VP.3
(Película que muestra la ablación del tejido ventricular en un modelo de oveja bajo visualización directa utilizando el catéter IRIS. Tras la administración de energía de radiofrecuencia, se observa el blanqueamiento del tejido, lo que indica la administración de una lesión de ablación eficaz)
Las técnicas para la modificación del sustrato de la aurícula izquierda para la FA incluyen la ablación lineal y la ablación de electrogramas fraccionados complejos. Estas técnicas se utilizan más ampliamente en pacientes con FA persistente como estrategia adyuvante al aislamiento de las VP.3 Ambas técnicas implican convencionalmente la ablación punto por punto. El objetivo de la ablación lineal es dividir la aurícula en segmentos más pequeños que sean menos propensos a mantener arritmias macrorreentrantes.3 Los lugares más comunes de ablación lineal son el techo de la aurícula izquierda y la región del istmo mitral. La ablación de electrogramas fraccionados complejos, que pueden ser representativos de los «rotores» que impulsan la FA, implica dirigirse a zonas fraccionadas con longitudes de ciclo cortas. Es importante señalar que la relación entre las regiones fraccionadas y los rotores sigue siendo especulativa.
Avances en el diseño de catéteres para la ablación de la FA
Un enfoque punto por punto para la ablación de la FA se asocia con una serie de limitaciones, incluyendo tiempos de procedimiento prolongados. Por ello, se han desarrollado nuevos diseños de catéteres que permiten la aplicación simultánea de múltiples lesiones de ablación alrededor de la circunferencia de las VP o en la aurícula izquierda. Algunos ejemplos son las técnicas de ablación con globo y los catéteres multielectrodo.
Las tecnologías con globo se centran en la FA dependiente de las VP, que se observa sobre todo en pacientes en las primeras fases de la FA paroxística. Se han utilizado tres tecnologías diferentes basadas en globos para ablacionar los ostia de las VP: crioablación, ultrasonidos de alta intensidad y láser.2 Estos sistemas de ablación están diseñados para ablacionar todo el ostium de la vena pulmonar o ciertos arcos de la circunferencia de la vena pulmonar.2 Inicialmente se informó de un éxito limitado con las técnicas basadas en globos debido a su incapacidad para ablacionar sitios no VP y a los retos técnicos asociados con el aislamiento de la vena pulmonar inferior derecha. Sin embargo, estudios más recientes han informado de que estas técnicas tienen tasas de éxito comparables a las de la ablación por RF para el aislamiento de las VP y tiempos de procedimiento más cortos.4-7
Los catéteres de ablación multielectrodo son otra tecnología para la administración simultánea de múltiples lesiones de ablación durante la ablación de la FA. Los primeros diseños de electrodos múltiples incluyen el catéter MESH® (Bard Electrophysiology, MA, USA) y el Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). El catéter MESH es un catéter circular expandible no dirigible con 36 electrodos.2 El PVAC es un catéter circular deflectable con 10 polos capaz de suministrar energía de radiofrecuencia en modo unipolar y bipolar.2 Una de las principales limitaciones de estos diseños de catéter es la falta de irrigación. En un intento de superar esta limitación, se ha desarrollado recientemente el catéter nMARQ™ (Biosense Webster, CA, EE.UU.), que es un catéter multipolar irrigado. Se están realizando estudios para determinar los resultados a largo plazo tras la ablación con el catéter nMARQ (véase la figura 1).4
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Además de su función en el aislamiento de las VP, se han desarrollado catéteres multielectrodo para la ablación basada en el sustrato en la aurícula izquierda. El catéter de ablación Tip-Versátil (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, EE.UU.) ha sido diseñado para crear lesiones lineales simultáneas en la aurícula izquierda, por ejemplo, líneas de techo, líneas de istmo mitral y líneas de istmo cavotricuspídeo.8 Se ha informado previamente de que el TVAC tiene resultados comparables a la ablación convencional para las líneas de istmo cavotricuspídeo con tiempos de procedimiento reducidos.8 Actualmente no hay estudios aleatorios que comparen la ablación convencional con la TVAC para las líneas de techo y mitrales.
Uno de los avances recientes más importantes en la ablación de la FA es el diseño de catéteres que proporcionan información sobre la fuerza de contacto durante la ablación. Estos catéteres tienen sensores integrados en la punta que proporcionan información en tiempo real sobre la fuerza de contacto. Varios estudios han demostrado de forma convincente que la fuerza de contacto del catéter se correlaciona con la realización de lesiones de ablación eficaces y el aislamiento duradero de las VP.9-12 Además, se ha informado de que los resultados clínicos son superiores en los pacientes sometidos a ablación de la FA con catéteres de fuerza de contacto en comparación con los catéteres de ablación convencionales.13 Los dos principales catéteres de fuerza de contacto que se utilizan actualmente para la ablación de la FA son el catéter ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, EE.UU.) y el catéter TactiCath™ (Endosense, Inc, Ginebra, Suiza).
Tecnologías de navegación remota para la ablación de la FA
En los últimos años se han desarrollado tecnologías de navegación remota para simplificar la manipulación del catéter durante la ablación de la FA.4 Las tres principales tecnologías de navegación remota incluyen el sistema de navegación magnética Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, EE.UU.), el sistema de navegación robótica Sensei™ (Hansen Medical, CA, EE.UU.) y el sistema de catéter remoto Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, EE.UU.). Los tres sistemas utilizan tecnologías diferentes para permitir la navegación a distancia. Mientras que el sistema Niobe utiliza un sistema magnético remoto, los otros dos sistemas utilizan manipuladores de catéter remotos. El efecto general es que los operadores pueden manipular los catéteres a distancia utilizando un mango de navegación 3D.14 Las ventajas potenciales de estas tecnologías incluyen una mayor seguridad, una manipulación más precisa del catéter y una mayor estabilidad.15 Varios estudios han demostrado que los resultados del aislamiento de las VP con navegación remota son comparables a los de las técnicas de ablación convencionales.16,17 Sin embargo, también se asocian a inconvenientes, los más importantes de los cuales están relacionados con el coste y los aspectos logísticos de la instalación de la tecnología.
Avances en las técnicas de imagen para la ablación de la FA
Durante las primeras etapas de la ablación de la FA, la navegación del catéter se basaba únicamente en la guía fluoroscópica y las señales intracardíacas. Por lo tanto, la ablación de la FA se asociaba a importantes dosis de radiación y, en ocasiones, a la dificultad para determinar la orientación del catéter.4 La aparición de las técnicas de mapeo electroanatómico (EAM) ha supuesto un gran avance en este campo. Los sistemas de EAM están diseñados para crear una geometría tridimensional de la aurícula izquierda y las VP y permiten una localización precisa de la punta del catéter dentro del modelo.4 Además, estos sistemas permiten identificar la cicatriz y proporcionan información sobre la activación eléctrica en relación con el mapa anatómico. Una ventaja añadida es que la EAM permite a los operadores identificar áreas de ablación incompleta.4,18
Las dos técnicas de EAM más utilizadas son el sistema Carto® (Biosense Webster, CA, EE.UU.) y el sistema EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, EE.UU.). Desde su concepción, las técnicas de EAM han seguido evolucionando, y las iteraciones actuales permiten integrar los datos de las reconstrucciones en 3D de las exploraciones de tomografía computarizada (TC), angiografía rotacional y resonancia magnética (RM). Como resultado, es posible delinear la compleja anatomía de la aurícula izquierda y las VP con un alto grado de precisión.2,19,20 Más recientemente, se ha demostrado que los nuevos sistemas de mapeo, como el sistema de mapeo Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, EE.UU.), generan rápidamente mapas de alta resolución en modelos animales.21
La RM con realce tardío de gadolinio ha surgido como una técnica valiosa para identificar regiones de fibrosis y cicatrización auricular. Se ha demostrado que el grado de fibrosis predice el resultado en pacientes sometidos a ablación de FA.22 En el futuro, la RM puede desempeñar un papel importante en la selección de pacientes para la ablación de FA. Además, el reciente desarrollo de catéteres compatibles con la RM ha abierto un nuevo campo de investigación. Los primeros estudios han demostrado que la RM en tiempo real puede utilizarse para guiar la colocación del catéter.23
La angiografía rotacional es una herramienta potencialmente valiosa para la obtención de imágenes en tiempo real en pacientes sometidos a ablación de FA. La angiografía rotacional implica la adquisición en tiempo real de la anatomía de la aurícula izquierda y las VP tras la inyección de contraste en la aurícula. A continuación, las imágenes se reconstruyen superpuestas a las imágenes fluoroscópicas en tiempo real (véase la figura 1).19,20,24 También es posible integrar las imágenes de la angiografía rotacional con los mapas electroanatómicos. En la actualidad existen varias tecnologías de angiografía rotacional, como EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Países Bajos) y DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Alemania). Las ventajas potenciales de la angiografía rotacional sobre los sistemas de EAM incluyen una menor distorsión anatómica debido a una creación más rápida de la geometría de la aurícula izquierda.4,25
Una tecnología novedosa que podría revolucionar el tratamiento de la FA y, especialmente, de la taquicardia y el aleteo auricular izquierdo es la imagen electrocardiográfica (ECGI). La técnica utiliza más de 250 electrodos colocados en el torso para registrar electrogramas unipolares de la superficie epicárdica auricular. La tomografía computarizada se utiliza para determinar la anatomía auricular y las posiciones de los electrodos en relación con la aurícula.26 Los electrogramas unipolares registrados se utilizan para obtener información sobre los patrones de activación cardíaca mediante modelos matemáticos. Varios estudios recientes han demostrado resultados prometedores utilizando el ECGI. Shah et al. informaron de que en 44 pacientes con taquicardia auricular el ECGI (sistema de mapeo ECVUE, CardioInsight Technologies Inc., OH, EE.UU.) localizó eficazmente el origen de la taquicardia auricular en el 100% de los pacientes. Además, en el 92% de los casos se diagnosticó con precisión el mecanismo de la taquicardia auricular.27 En un estudio de viabilidad realizado por Haissaguerre et al., se demostró que el ECGI identificaba las fuentes activas de la FA con alta resolución.28 Concretamente, demostraron fuentes activas en las proximidades de las venas pulmonares en pacientes con FA paroxística y fuentes más extendidas en pacientes con la forma más sostenida de la arritmia. Varios estudios adicionales han utilizado también la cartografía no invasiva para identificar fuentes de FA que han sido objeto de ablación.29,30 En la figura 2 se incluye un ejemplo de rotores identificados por ECGI. La ablación basada en ECGI se encuentra actualmente en fase de investigación, y se están realizando ensayos multicéntricos para determinar la eficacia de la técnica.
Nuevas tecnologías y técnicas para la ablación de arritmias ventriculares
Durante las primeras etapas de la ablación de la TV, las estrategias de ablación se basaban principalmente en técnicas clásicas como el arrastre y el mapeo de la activación para dirigirse al istmo crítico del circuito de la TV.31,32 Aunque estas técnicas son eficaces en una proporción de casos de TV, se asocian a limitaciones significativas. Lo más importante es que dependen de la capacidad del operador para inducir taquicardias sostenidas clínicamente relevantes que sean toleradas hemodinámicamente. Debido a estas limitaciones, las técnicas de ablación basadas en el sustrato han cobrado cada vez más importancia. La ablación basada en el sustrato consiste en dirigir los electrogramas tardíos y fraccionados que son áreas sugestivas de cicatriz y conducción anormal durante el ritmo sinusal.33 El sustrato arritmogénico puede ser endocárdico, epicárdico o ambos.
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Avances en las técnicas de imagen para la ablación de la TV
La ablación de la TV relacionada con las cicatrices depende en gran medida de la delineación detallada de la anatomía ventricular y de la localización de la cicatriz y la zona limítrofe. La EAM se utiliza ampliamente para estos fines en los pacientes con TV.34 Como se ha comentado anteriormente, los sistemas de EAM crean la geometría de la cámara en 3D e identifican las áreas de voltaje anormal y, por tanto, la cicatriz.4 Los sistemas de EAM pueden utilizarse para crear mapas de cicatriz epicárdica y endocárdica durante la ablación de la TV. Es importante señalar que, aunque la EAM se considera la modalidad de imagen estándar para la ablación de la TV, está asociada a limitaciones. Por ejemplo, es poco probable que las mediciones de un solo voltaje proporcionen una representación precisa de las complejas cicatrices intramurales en 3D. Además, la EAM está asociada a un riesgo de identificar incorrectamente las zonas de bajo voltaje debido a un contacto deficiente.35,36
La RM de realce retardado (RMD) y la TC multidetectora (TCMD) han surgido como valiosas técnicas complementarias que pueden superar algunas de las limitaciones del uso de la EAM de forma aislada. Como en el caso de los pacientes con FA, las imágenes de RM-D y TCMD pueden integrarse con los mapas de EAM. La RM-D proporciona imágenes tridimensionales de alta resolución del tamaño, la localización, la heterogeneidad y la transmuralidad de las cicatrices. Múltiples estudios han demostrado que las zonas de realce retardado se correlacionan con las zonas de bajo voltaje en la EAM (véase la figura 2).37-39 El realce retardado se correlaciona con los lugares de ablación con éxito en los pacientes con MCI.39 Además, se ha informado de que la RMDE identifica los canales de conducción lenta que son regiones potencialmente importantes de los circuitos de taquicardia ventricular.40 Sin embargo, es importante señalar que, en la mayoría de los centros, la RMDE está actualmente restringida a los pacientes que no tienen un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). Se prevé que el desarrollo de DAI compatibles con la RM amplíe significativamente el papel de esta técnica de imagen en la ablación de la TV.
La TCMD se asocia con una alta resolución espacial y temporal.41 La TCMD es eficaz para identificar áreas de calcificación ventricular, sustitución fibro-grasa, adelgazamiento de la pared y grasa epicárdica. Se ha demostrado que las zonas de adelgazamiento de la pared se correlacionan con las zonas de bajo voltaje identificadas durante la EAM (véase la figura 2).42 Además, se ha demostrado que la TCMD identifica las zonas que albergan actividad ventricular anormal local (LAVA) que, como se comenta en secciones posteriores, es fundamental para el mecanismo de la taquicardia ventricular.43 Una ventaja importante de la TCMD con respecto a la RMD es que la técnica puede utilizarse para obtener imágenes de pacientes con un DAI. Otras ventajas de la TCMD son la delimitación de las arterias coronarias, el nervio frénico y el músculo papilar.44 La anotación previa al procedimiento de estas estructuras es importante para minimizar el riesgo intraprocedimental. Además, la localización precisa de la grasa epicárdica mediante TCMD hace que el mapeo del voltaje epicárdico sea más fiable. En general, la RMD y la TCMD proporcionan información complementaria sobre el sustrato arritmogénico en los pacientes sometidos a ablación de la TV.44
Recientemente, también se ha investigado la ECGI como posible modalidad de imagen adicional para el mapeo de la TV. Wang et al. demostraron que el ECGI identifica con precisión el lugar de origen de la TV en más del 90% de los casos en comparación con el mapeo invasivo.45 Además, el ECGI identificó el mecanismo de la TV con un alto grado de precisión. Por lo tanto, además del papel cada vez más importante en la arritmia auricular, el ECGI puede surgir como una herramienta eficaz para el mapeo de la TV. Aunque la investigación sobre el papel del ECGI en la TV está en una fase temprana, la técnica tiene el potencial de proporcionar información valiosa que puede utilizarse para la planificación previa al procedimiento de la estrategia de ablación. Sin embargo, es importante señalar que, en este momento, el papel del ECGI en pacientes con TV relacionada con cicatrices no está claro, y es necesario seguir investigando para validar su papel en este contexto.
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Avances en las técnicas de mapeo de la TV
Como se ha comentado en la sección anterior, la EAM es la modalidad de imagen más utilizada durante la ablación de la TV relacionada con cicatrices. La EAM suele consistir en un muestreo punto por punto utilizando catéteres bipolares convencionales. Sin embargo, este enfoque requiere mucho tiempo y la densidad de mapeo suele ser inadecuada. En consecuencia, se han desarrollado varias tecnologías novedosas de mapeo multipolar para facilitar un mapeo de activación rápido y de alta densidad. Algunos ejemplos son los catéteres «cesta» de microelectrodos, las matrices de microelectrodos sin contacto y los catéteres multipolares como el Pentaray y los catéteres duodecapolares.
Los catéteres «cesta» de microelectrodos tienen un diseño expandible con múltiples estrías, que están diseñadas para ajustarse a la forma de la cámara cardíaca. Cada espiral contiene múltiples electrodos de registro.34 El catéter de cesta Constellation® (EP Technologies, CA, EE.UU.) ha demostrado anteriormente que reduce significativamente los tiempos de mapeo en pacientes con taquicardia ventricular relacionada con cicatrices.46,47 Sin embargo, estos catéteres están asociados con múltiples limitaciones potenciales. Por ejemplo, un despliegue inadecuado de las estrías puede dar lugar a una cartografía incompleta. Además, el catéter puede interferir con la manipulación del catéter de ablación y causar potencialmente un traumatismo mecánico.34 En general, el uso de catéteres de cesta para la ablación de la TV se ha limitado a pequeñas series de casos.34
Los conjuntos de microelectrodos sin contacto consisten en globos inflables con múltiples electrodos unipolares en la superficie. Los electrodos están diseñados para detectar el potencial eléctrico de campo lejano además de la ubicación de un catéter de mapeo estándar itinerante.34,48 El movimiento del catéter itinerante dentro del ventrículo se utiliza para la construcción de la geometría endocárdica. Se utiliza la matemática de solución inversa para superponer numerosos electrogramas reconstruidos en un modelo endocárdico.49 Estos sistemas están diseñados para proporcionar una cartografía endocárdica detallada durante un solo latido.48 El mapeo sin contacto está diseñado principalmente para el mapeo de la activación y, dado que puede mapear la activación con un solo latido, puede ser de utilidad en pacientes con TV mal tolerada. En general, sin embargo, aunque los sistemas sin contacto se han utilizado para el mapeo de la TV relacionada con cicatrices, su utilidad no está muy extendida.50-52
También se han desarrollado catéteres multipolares dirigibles para el mapeo de alta densidad durante la TV. Algunos ejemplos son el catéter duodecapolar Livewire™ (St Jude Medical, MN, EE.UU.) y el catéter PentaRay® (Biosense Webster, CA, EE.UU.).33,53 El catéter duodecapolar es un catéter dirigible de 20 electrodos. Dos estudios anteriores han demostrado que el catéter puede utilizarse para adquirir mapas de alta densidad de las superficies epicárdicas y endocárdicas.53,54 El catéter PentaRay consta de cinco estrías suaves y flexibles con múltiples electrodos en cada estría. El catéter está diseñado para minimizar las complicaciones traumáticas durante el mapeo endocárdico y epicárdico. Una ventaja importante del catéter PentaRay en el contexto de la cartografía de la TV es que, además de la cartografía endocárdica, puede utilizarse para adquirir mapas de alta densidad de la superficie epicárdica. Jais et al. demostraron que el catéter PentaRay produce una ectopia mínima durante el mapeo epicárdico,33 y se asocia a señales artificiales mínimas. Por lo tanto, durante la ablación de la TV endocárdica, el catéter PentaRay puede utilizarse para monitorizar la respuesta transmural.
Avances en las estrategias de ablación de la TV
Como se ha comentado anteriormente, la ablación de la TV mediante el mapeo de activación y arrastre ha sido tradicionalmente la estrategia más utilizada para la ablación de la TV.55 Sin embargo, una limitación importante de estos enfoques es que dependen de la inducción de la TV monomórfica, que es clínicamente relevante y bien tolerada. Como resultado de estas limitaciones, los enfoques basados en el sustrato se han utilizado cada vez más en pacientes con TV. Las estrategias para la ablación basada en el sustrato incluyen la ablación lineal a través de los canales de voltaje, el rodeamiento de las cicatrices y la homogeneización de las regiones de cicatriz heterogénea.
Es importante señalar que los enfoques basados en el sustrato también se asocian con desafíos. Uno de los principales retos es la definición del punto final tras la ablación. La no inducibilidad de la TV ha sido utilizada como punto final por muchos operadores. Sin embargo, este enfoque está asociado a importantes limitaciones, como la falta de reproducibilidad y la ausencia de datos convincentes que sugieran que la no inducibilidad predice el resultado a largo plazo. En general, no existe actualmente un consenso general sobre el criterio de valoración óptimo de la ablación de la TV basada en el sustrato.
Recientemente, la ablación del LAVA se ha convertido en una técnica de ablación basada en el sustrato cada vez más importante.33,56-58 El objetivo de la ablación del LAVA es la disociación o el aislamiento de las fibras miocárdicas supervivientes dentro de las regiones cicatrizales.33 Es importante destacar que el criterio de valoración de la ablación basada en el LAVA es la eliminación completa del LAVA. Por lo tanto, este enfoque supera las limitaciones antes mencionadas de la no inducibilidad de la TV como punto final. Jaïs et al. demostraron recientemente que la eliminación completa del LAVA es segura y se asocia a un resultado clínico superior.33 Más recientemente, el mismo grupo demostró que en los pacientes con MCI con adelgazamiento secundario de la pared, el LAVA epicárdico puede eliminarse con un abordaje endocárdico, limitando así la cantidad de ablación epicárdica.59
El mapeo del ritmo proporciona información valiosa durante la ablación de la TV basada en el sustrato. El mapeo del ritmo implica la estimulación durante el ritmo sinusal en diferentes lugares y la comparación de la secuencia de activación con la de la TV clínica. Pueden utilizarse algoritmos automatizados para comparar las morfologías del QRS. Aunque el mapeo del ritmo se utiliza habitualmente como técnica complementaria durante la ablación de la TV relacionada con la cicatriz, tiene importantes limitaciones. Por ejemplo, además de proporcionar mapas de ritmo que coinciden con la TV clínica en el lugar de salida de la TV, el tejido normal también puede producir mapas de ritmo coincidentes debido a los grandes circuitos de reentrada.34 Sin embargo, en un interesante estudio reciente, De Chillou et al. demostraron que, en pacientes con MCI, la realización de mapas de ritmo de alta densidad y la anotación mediante un sistema EAM pueden identificar con precisión los puntos de entrada y salida de un circuito de TV, así como demostrar la orientación del istmo crítico.60 Además, pudieron demostrar el bloqueo bidireccional a través del istmo tras la ablación lineal.
Avances en las técnicas de ablación para la TV
Uno de los principales factores que contribuyen a las recurrencias de la TV en pacientes con TV relacionada con cicatrices es la incapacidad de crear lesiones adecuadas en zonas críticas para el circuito de la TV. Los circuitos de TV intramurales profundos son especialmente difíciles en este contexto. Los circuitos intramurales de TV pueden ser inaccesibles para la ablación con enfoques epicárdicos y/o endocárdicos. Por ello, se han desarrollado varias tecnologías para intentar superar estas limitaciones. Algunos ejemplos son la inyección transcoronaria de etanol, la ablación bipolar, los catéteres con aguja y los catéteres que permiten la visualización directa del tejido miocárdico. Estas técnicas se analizan con más detalle a continuación.
La ablación transcoronaria con etanol para la TV existe desde hace más de dos décadas.61 La técnica consiste en identificar la rama del árbol coronario que suministra el sustrato arritmogénico e inyectar etanol para ablacionar el sustrato. Las estrategias iniciales para la selección de las ramas coronarias se basaban principalmente en consideraciones anatómicas. A lo largo de los años, el procedimiento se ha perfeccionado para definir con mayor precisión las ramas coronarias de interés. Por ejemplo, se ha demostrado que el mapeo del ritmo con cables guía de angioplastia en la circulación coronaria guía eficazmente la ablación transcoronaria. Varios estudios recientes han demostrado que, en pacientes con una TV difícil de controlar a pesar de la ablación por radiofrecuencia, la ablación transcoronaria con etanol es una estrategia alternativa eficaz. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la eficacia de esta técnica está limitada por factores como la anatomía coronaria desfavorable y la recurrencia de la TV modificada.62
La ablación bipolar de alta potencia es una técnica potencialmente eficaz para la ablación de circuitos de TV intramurales profundos, en particular los circuitos que surgen dentro del septo. La ablación bipolar implica la colocación de dos catéteres a ambos lados del tabique o a nivel endo y epicárdico y la administración de energía de radiofrecuencia de alta potencia. En modelos animales de infarto y, más recientemente, en corazones humanos ex vivo explantados, se ha demostrado que la ablación bipolar crea lesiones transmurales con mayor eficacia que la ablación unipolar estándar.63,64 La técnica también ha demostrado ser eficaz en informes de casos y pequeñas series de pacientes con TV refractaria a las técnicas de ablación convencionales.65,66
Una interesante y novedosa técnica diseñada para alcanzar sustratos arritmogénicos intramiocárdicos profundos es la ablación con catéteres basados en agujas.67 El diseño del catéter tiene una punta de aguja que puede expandirse y retraerse. La punta de la aguja se irriga y puede cartografiar y ablacionar. La técnica consiste en perforar el miocardio con la aguja y suministrar energía para crear lesiones intramurales profundas. En un reciente estudio de viabilidad, el catéter demostró resultados prometedores.67 Sin embargo, la técnica se encuentra actualmente en fase de investigación y se justifica una mayor investigación para definir más claramente su papel en la ablación de la TV.
Por último, los catéteres que permiten la visualización directa durante la ablación han demostrado resultados prometedores en modelos animales. Sacher et al. demostraron que el catéter IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, EE.UU.), que permite la visualización directa durante la ablación, creó de forma fiable lesiones de ablación en el 99 % de los lugares de aplicación con mínimas complicaciones en un modelo ovino. Además, el catéter fue significativamente más eficaz en comparación con un catéter de punta abierta estándar a la hora de crear lesiones de ablación.68 Una vez más, esta tecnología se encuentra actualmente en fase de investigación y no se han realizado estudios en humanos.
Conclusiones
La ablación con catéter de las arritmias cardíacas es un campo en constante expansión y evolución. En los últimos años, los avances en las técnicas de ablación con catéter han mejorado significativamente los resultados en pacientes con FA y TV. Sin embargo, estas técnicas siguen requiriendo mucho tiempo y, en una proporción de pacientes, son ineficaces. Por lo tanto, sigue siendo necesario realizar continuos avances tecnológicos para mejorar los resultados.