Pólipos gastrointestinales: Poliposis juvenil (JP)

¿Está seguro de que su paciente tiene poliposis juvenil (JP)? Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

La poliposis juvenil es una enfermedad rara autosómica dominante que se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos juveniles principalmente en el colorrectal, aunque también pueden encontrarse en todo el tracto gastrointestinal superior. El diagnóstico de la poliposis juvenil puede ser difícil debido al solapamiento con otros síndromes de poliposis hamartomatosa. El término «juvenil» se refiere al tipo de pólipos y no a la edad de aparición de los mismos. Los pacientes con JP tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.

La hemorragia rectal sin dolor que se presenta en la primera década de vida es la presentación más común de la JP. Puede haber anemia. Los pólipos se encuentran con mayor frecuencia en el colorrectal, pero pueden desarrollarse en el estómago y el intestino delgado. Los pacientes pueden presentar sangre y mucosidad por vía rectal, por lo que es importante distinguirla de una afección inflamatoria, como una infección o una enfermedad intestinal inflamatoria.

Es importante hacer una historia familiar. La presencia de cáncer colorrectal de aparición temprana o los antecedentes de pólipos en los familiares plantean la posibilidad de un síndrome de poliposis hereditario. Un pólipo juvenil puede prolapsar a través del recto. El paciente puede ser referido como un «prolapso rectal». Puede ser útil pedir a los padres que tomen una fotografía del prolapso para ayudar a diferenciar estas condiciones. Los pólipos de JP suelen aparecer hacia la tercera década.

Recientemente se ha informado de un síndrome combinado de pólipos juveniles y telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT). Las características de la HHT incluyen telangiectasias cutáneas y mucosas, y malformaciones arteriovenosas pulmonares, cerebrales y hepáticas. Los pacientes con HHT suelen tener una historia de epistaxis recurrente.

Es importante distinguir que un pólipo juvenil solitario muy probablemente no aumenta el riesgo de cáncer colorrectal. En cambio, los pacientes con múltiples pólipos juveniles tienen un riesgo significativamente mayor de malignidad. Los pacientes con JP requieren una vigilancia del cáncer de por vida.

Raramente, los niños pueden presentar diarrea, hemorragia rectal y enteropatía con pérdida de proteínas debido a una extensa carga de poliposis secundaria a la poliposis juvenil.

Se han descrito pacientes con JP con otras características morfológicas como palos digitales, cardiopatía congénita, labio leporino o paladar hendido y alopecia. Estos fenotipos probablemente representan un espectro de mutaciones subyacentes no identificadas/caracterizadas en la actualidad.

Diagnóstico de la poliposis juvenil

Se recomienda realizar una colonoscopia al inicio de los síntomas o al principio de la adolescencia si hay antecedentes familiares de JP.

Se ha debatido el número de pólipos necesarios para clasificar a un paciente con JP. La mayoría de los expertos aceptan los siguientes criterios clínicos para clasificar a un paciente con JP. Al menos uno de:

1. Cinco o más pólipos juveniles en el colorrectal

2. Pólipos juveniles en todo el tracto gastrointestinal

3. Cualquier número de pólipos juveniles con antecedentes familiares de pólipos juveniles

En pacientes pediátricos jóvenes con dos o tres pólipos juveniles que pueden no cumplir actualmente los criterios diagnósticos de JP, se sugiere un seguimiento estrecho. Estos pacientes pueden estar desarrollando JP y sólo la reevaluación determinará el fenotipo definitivo.

La mayoría de los pólipos juveniles pueden extirparse con seguridad por vía endoscópica mediante polipectomía de asa.

La revisión histológica por parte del patólogo es imprescindible para realizar el diagnóstico. A menudo es útil discutir los posibles casos de JP con el patólogo ya que la interpretación de la histología puede ser un reto.

Patología de los pólipos

El término juvenil se refiere al tipo de pólipos y no a la edad de aparición de los mismos.

Los pólipos juveniles tienen una superficie lisa, a menudo están cubiertos por exudado y pueden ser sésiles o pediculados. El tamaño es variable, desde unos pocos milímetros hasta 5 centímetros. Histológicamente, los pólipos juveniles muestran una expansión de la lámina propia, con quistes dilatados llenos de mucina. A menudo hay un infiltrado inflamatorio prominente.

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

Los pólipos juveniles solitarios son una causa frecuente de hemorragia gastrointestinal en niños. No hay pruebas sólidas que apoyen un mayor riesgo de cáncer gastrointestinal en niños con un pólipo juvenil solitario.

Si un niño tiene dos o tres pólipos juveniles, esto plantea la posibilidad de una poliposis juvenil.

Una evaluación clínica cuidadosa que incluya el examen de la piel del paciente y la revisión de la patología del pólipo suele posibilitar el diagnóstico del síndrome de poliposis específico. A veces, en los niños, cuando el fenotipo no se ha desarrollado completamente, puede llevar más tiempo caracterizar la enfermedad subyacente. La identificación de una mutación específica confirma el diagnóstico. Desgraciadamente, los resultados genéticos no informativos no descartan una mutación subyacente y/o la predisposición al cáncer gastrointestinal.

Los pólipos juveniles pueden causar desafíos en la evaluación de los pacientes con pólipos. El diagnóstico de JP puede ser difícil debido al solapamiento fenotípico con otros síndromes de poliposis hamartomatosa. Los pacientes con el síndrome de Peutz-Jegher (véase la sección del SPJ) pueden desarrollar pequeños pólipos gástricos o colónicos sin la clásica histología de músculo liso y con un aspecto más juvenil.

Los pólipos encontrados en el síndrome de Cowden consisten en una variedad de tipos de pólipos que incluyen los juveniles (los más comunes), los lipomas, los inflamatorios y los ganglioneuromas. No hay características patológicas distintivas en los pólipos juveniles observados en la JP o en el síndrome de Cowden. Además, los pólipos encontrados en el síndrome de Cronkite-Canada pueden ser difíciles de distinguir de los pólipos de la JP. La evaluación clínica es importante para distinguir estos síndromes de poliposis. El sello distintivo del síndrome de Cowden son los múltiples triquilemomas faciales que se encuentran con mayor frecuencia junto a la boca, la nariz y los ojos.

¿Qué causó el desarrollo de esta enfermedad en este momento?

La JP es una enfermedad genética. Dentro de los miembros de la familia que portan la misma mutación, la expresión de la enfermedad puede ser variable. Puede haber otras mutaciones o factores ambientales que afecten a la expresión fenotípica de los síndromes de poliposis.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

Se realiza un recuento sanguíneo completo para detectar la anemia por deficiencia de hierro. La proteína total en suero y la albúmina pueden estar indicadas si se sospecha una enteropatía por pérdida de proteínas en un lactante.

¿Sería útil realizar estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?

En el pasado se recomendaba una serie de intestino delgado para evaluar la presencia de pólipos en el intestino delgado. La sensibilidad de una serie del intestino delgado es baja y conlleva la desventaja de exponer al paciente a la radiación. La enteroscopia por videocápsula (VCE) y la enterscopia por resonancia magnética (MRE) se convertirán probablemente en los estudios de imagen de elección para evaluar el intestino delgado. La sensibilidad de ambos estudios parece ser mayor que la de una serie del intestino delgado y tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante. Se están llevando a cabo ensayos prospectivos de VCE y MRE con pacientes pediátricos con síndromes de poliposis.

Si se puede confirmar que el paciente tiene poliposis juvenil, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

El manejo clínico consiste principalmente en la prevención de complicaciones malignas. La mayoría de los pólipos juveniles pueden extirparse por vía endoscópica.

La colonoscopia de vigilancia periódica debe comenzar con el inicio de los síntomas o en la adolescencia temprana si hay antecedentes familiares de PJ. El intervalo entre colonoscopias está determinado por el número de pólipos. En general, una vez iniciada la vigilancia, está indicada una colonoscopia al menos cada 3 años. La endoscopia superior para los pólipos gástricos y duodenales debe comenzar en los primeros años de la adolescencia.

Se puede considerar la colectomía si los pólipos son demasiado difíciles de controlar endoscópicamente o si se produce displasia. Si hay displasia, la poliposis es inmanejable por endoscopia, o la vigilancia no es factible, entonces el clínico debe tener un umbral bajo para recomendar la colectomía. Las opciones quirúrgicas incluyen la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, o la proctocolectomía total con bolsa.

El fenotipo extremadamente raro de JP asociado a la enteropatía con pérdida de proteínas en la infancia puede ser una situación muy desafiante. La evaluación de la extensión de la poliposis es importante. A menudo se requiere una intervención quirúrgica.

¿Cuáles son los posibles resultados de la poliposis juvenil?

Riesgo de cáncer en la JP

Como se ha visto en otros síndromes hereditarios de neoplasia colorrectal, el mayor riesgo de cáncer colorrectal (CCR) se asocia con la aparición temprana del cáncer. La edad media de diagnóstico del CCR se sitúa en la tercera o cuarta década en la mayoría de los estudios de pacientes con JP. El CCR en la JP se ha notificado durante la adolescencia.

Hay un marcado aumento del riesgo de CCR en la JP. El grupo de Hopkin realizó un análisis de años-persona comparando las tasas de incidencia de CCR en pacientes con JP con la población general. El riesgo de cáncer colorrectal a lo largo de la vida se calculó en un 39%. El RR (IC del 95%) de CCR fue de 34,0 (14,4 a 65,7).

Se han notificado otras enfermedades malignas en la JP, como el cáncer gástrico, de intestino delgado y de páncreas. La frecuencia parece ser mucho menor que el riesgo de cáncer colorrectal. Actualmente no se dispone de estimaciones de riesgo formales.

¿Qué causa esta enfermedad y qué frecuencia tiene?

La JP es una enfermedad autosómica dominante. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 100 000 individuos. Los pólipos juveniles aislados se presentan en el 2% de los niños. Dependiendo de las series reportadas entre el 30 y el 50% de los pacientes que cumplen los criterios clínicos de JP tienen una mutación identificada.

Genética de JP

Como se mencionó anteriormente entre el 30 y el 50% de los pacientes con JP tienen una mutación identificada. Anteriormente algunos centros no recomendaban el genotipado para los pacientes con JP argumentando que la frecuencia de identificación de una mutación era baja. Hay dos razones para apoyar el genotipado en la JP. La primera razón es que si se identifica una mutación en un probando, otros miembros de la familia en riesgo pueden ser analizados con una precisión cercana al 100%. En segundo lugar, el reciente descubrimiento de que un subgrupo de pacientes con JP puede tener un síndrome tratable, la THH, respalda la identificación de los pacientes con riesgo de JP.

Cerca de la mitad de los pacientes con JP y una mutación identificada tienen una mutación en el gen SMAD4 del cromosoma 18. La literatura reciente ha informado de que los pacientes con JP con mutaciones en SMAD4 tienen un riesgo muy alto de padecer el síndrome combinado JP-HHT y, por lo tanto, tienen los riesgos de cáncer de JP pero tienen riesgo de complicaciones de HHT. Clasificar a un paciente con HHT puede ser un reto y puede requerir numerosas investigaciones. Por lo tanto, es importante saber qué pacientes con JP tienen riesgo de HHT por genotipo para que los pacientes puedan ser evaluados por expertos en HHT. Las mutaciones del gen del receptor de la proteína morfogenética ósea 1A (BMPR1A) se encuentran en aproximadamente 1/3 de los pacientes con JP con una mutación encontrada. Existen pruebas genéticas comerciales para la JP.

¿Cómo se puede prevenir la poliposis juvenil?

Es importante incluir el asesoramiento genético. Actualmente no se ha demostrado que ningún agente de quimioprevención sea eficaz en la PJ.

¿Cuál es la evidencia?

«Riesgo de cáncer colorrectal en la poliposis juvenil». Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Proporciona tasas de cáncer y resultados en una gran cohorte de JP.)

«Juvenile Polyposis Syndrome». World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Una valiosa revisión de la JP.)