El pericardio es un saco de doble pared en el que están contenidos el corazón y las raíces de los grandes vasos (Figura 1). El saco pericárdico encierra la cavidad pericárdica que contiene líquido pericárdico. Numerosas afecciones pueden causar inflamación en el pericardio, la cavidad pericárdica y/o el miocardio. La pericarditis se refiere a la inflamación del pericardio, y la miocarditis a la inflamación del tejido miocárdico (músculo). Sin embargo, a menudo es difícil diferenciar la pericarditis y la miocarditis, y suelen acompañarse mutuamente. Por ello, en la práctica clínica se suele utilizar el término perimiocarditis (en este artículo se utilizarán los tres términos indistintamente). En este artículo se analizará la etiología, las características clínicas y los rasgos del ECG de la pericarditis. Desde el punto de vista clínico, los clínicos deben ser capaces de separar la pericarditis del infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Esto no siempre es sencillo, ya que ambas afecciones provocan dolor torácico intenso y elevaciones del ST en el ECG. Sin embargo, como veremos a continuación, en realidad es bastante sencillo distinguir estas dos afecciones.
- Causas de la pericarditis/miocarditis aguda
- Síntomas de la pericarditis/miocarditis aguda
- Diferenciación de la pericarditis aguda y el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
- El ECG en la pericarditis aguda (miocarditis)
- Cambios del ECG en la pericarditis aguda, miocarditis, perimiocarditis
- Las elevaciones del ST en la pericarditis aguda
- Características de las elevaciones del ST en el IAMCEST
- Inversiones de la onda T (ondas T negativas)
- La elevación y depresión del segmento PR
- La fuga de troponina en la pericarditis aguda
- Temas relacionados
Causas de la pericarditis/miocarditis aguda
La causa más frecuente de pericarditis son las infecciones, en particular las víricas. Esto explica que la pericarditis pueda afectar a individuos de todas las edades. Sin embargo, una amplia gama de condiciones locales y sistémicas pueden causar pericarditis. Las causas más comunes son las siguientes:
- Artritis reumatoide (AR)
- Lupus eritematoso sistémico (LES)
- Infarto agudo de miocardio (IAM)
- Postinfarto (incluido el síndrome de Dressler)
- Uremia
- Radiación al corazón
- Trauma
- Tuberculosa
- Neoplasias (cáncer)
- Post cirugía cardíaca (pericarditis hemorrágica).
Síntomas de la pericarditis/miocarditis aguda
Hay dos formas de pericarditis: aguda y crónica. Este artículo se centrará en la primera, ya que tiene implicaciones para todos los clínicos y el ECG.
La pericarditis aguda causa dolor torácico, que puede ser muy difícil de discernir del dolor causado por un infarto agudo de miocardio. El dolor torácico en la pericarditis aguda puede ser intenso y el paciente también puede experimentar sudores fríos, taquicardia y ansiedad; todo ello es común en el infarto agudo de miocardio. El examen clínico puede revelar un roce pericárdico y el ecocardiograma puede mostrar un aumento de líquido en la cavidad pericárdica (derrame pericárdico). Puede producirse un compromiso hemodinámico si la acumulación de líquido en el saco pericárdico compromete la relajación y/o la contracción de los ventrículos y las aurículas. Esta situación se denomina taponamiento cardíaco, que ya se ha comentado anteriormente.
Diferenciación de la pericarditis aguda y el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
El dolor torácico retroesternal causado por la pericarditis aguda puede ser muy similar al observado en pacientes con IAMCEST. Además, el dolor en la pericarditis aguda también puede, como en el IAMCEST, irradiarse al cuello, los hombros o la espalda. Sin embargo, la pericarditis aguda es más probable si la inspiración y la posición supina empeoran el dolor torácico, y sentarse erguido e inclinarse hacia delante alivia el dolor torácico; el dolor en el IAMCEST no se ve afectado por la posición. No obstante, el dolor torácico retroesternal en la pericarditis aguda es muy similar al del IAMCEST.
La combinación de dolor torácico retroesternal y elevación del ST en el ECG explica por qué los clínicos suelen confundir la pericarditis aguda y el IAMCEST. Esto se complica aún más por el hecho de que la miocarditis aguda puede causar niveles elevados de troponina (las células miocárdicas pueden morir como resultado de la inflamación).
Nótese dos diferencias con respecto a la presentación clínica del IAMCEST y la pericarditis aguda:
- La pericarditis aguda tiende a afectar a individuos más jóvenes.
- La causa más frecuente de pericarditis son las infecciones, por lo que muchos pacientes pueden referir síntomas compatibles con infecciones víricas (sobre todo en los días previos).
El ECG en la pericarditis aguda (miocarditis)
El ECG es muy eficaz para diferenciar la pericarditis del IAMCEST. La figura 2 muestra un ejemplo de perimiocarditis. Las características del ECG se comentan a continuación.
Cambios del ECG en la pericarditis aguda, miocarditis, perimiocarditis
El ECG sirve para diagnosticar la pericarditis aguda. Siempre hay que descartar el diagnóstico diferencial más grave, que es el infarto de miocardio con elevación del ST (STEM). Con el fin de proporcionar al lector conocimientos sobre esta cuestión, a continuación discutiremos las características de todos los cambios del ECG observados en la pericarditis aguda, y los contrastaremos con los cambios del ECG observados en el IAMCEST.
Las elevaciones del ST en la pericarditis aguda
- Las elevaciones del ST en la pericarditis aguda son generalizadas, lo que implica que se producen en la mayoría de las derivaciones del ECG (tanto en las derivaciones de las extremidades como en las del tórax). De hecho, siempre que un paciente presente dolor torácico y elevaciones generalizadas del ST, hay que sospechar que se trata de una pericarditis aguda.
- La derivación V1 suele estar libre de elevaciones del ST (es decir, la derivación V1 no suele mostrar ninguna elevación del ST).
- El segmento ST suele ser cóncavo (lea sobre las elevaciones del segmento ST). Puede haber una muesca en el punto J (que puede verse en las derivaciones V4 y V5 de la figura 2).
- La magnitud de la elevación del ST suele ser de <4 mm.
- No hay depresiones recíprocas del ST.
- Las elevaciones del ST y las inversiones de la onda T no se producen simultáneamente.
- Los cambios del electrocardiograma en la pericarditis son más bien estáticos y cambian lentamente en el transcurso de varios días a semanas.
Características de las elevaciones del ST en el IAMCEST
- El infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) causa elevaciones del ST localizadas, lo que significa que hay elevaciones del ST en unas pocas derivaciones que son anatómicamente vecinas (las llamadas derivaciones contiguas). Por ejemplo, el IAMCEST inferior provoca elevaciones del ST en las derivaciones II, III y aVF.
- El segmento ST suele ser recto o convexo (lea sobre las elevaciones del segmento ST).
- Las depresiones recíprocas del segmento ST son muy típicas del IAMCEST.
- Las elevaciones del ST y las inversiones de la onda T pueden producirse simultáneamente en el IAMCEST.
- La magnitud de la elevación del ST puede ser considerablemente superior a 4 mm.
- Los cambios del ECG son dinámicos en el IAMCEST. Por ejemplo, el desarrollo de ondas Q patológicas, los cambios en la magnitud de la elevación del ST, la inversión de la onda T, etc., pueden cambiar en cuestión de minutos u horas.
Tenga en cuenta, sin embargo, que en algunos casos (raros) de miocarditis aguda, las elevaciones del ST pueden estar localizadas. Esto da lugar a una situación en la que es muy difícil descartar un IAMCEST sobre la base del ECG.
Inversiones de la onda T (ondas T negativas)
Las elevaciones del ST se normalizan lentamente en la pericarditis. Las elevaciones del ST pueden tardar semanas en desaparecer. A partir de entonces, suele producirse una inversión de la onda T. La inversión de la onda T puede ser discreta y durar un mes. Como se ha mencionado anteriormente, las elevaciones del ST y las inversiones de la onda T no se producen simultáneamente en la pericarditis. Más: Ondas T invertidas (negativas).
La elevación y depresión del segmento PR
El segmento PR no se ve afectado en el IAMCEST, mientras que la pericarditis aguda suele causar depresión del segmento PR. Estas depresiones se producen en la mayoría de las derivaciones, excepto en la derivación V1, que suele mostrar una elevación del segmento PR.
La fuga de troponina en la pericarditis aguda
La elevación de troponinas es frecuente en la pericarditis aguda. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) mostraron que un tercio de los pacientes tenía elevaciones de troponina; en total, el 8% tenía niveles de troponina significativamente elevados. Sin embargo, no hubo asociación entre el nivel de troponina y la supervivencia.
A continuación se muestra un ejemplo de ECG de un paciente con pericarditis aguda. Obsérvese que los cambios del ECG son bastante sutiles.
Temas relacionados
- Cambios del ECG en la isquemia/infarto de miocardio: Cambios en el segmento ST y en las ondas T
- Las elevaciones del segmento ST en la isquemia (infarto) y diagnósticos diferenciales
- Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sin elevación del segmento ST en el ECG
- Patrón de repolarización precoz (síndrome)
- Odas T en la isquemia/infarto de miocardio
.