Piebaldismo

Piebaldismo (CIE-9-CM 709.09)

¿Está usted seguro del diagnóstico?

A qué debe estar atento en la historia

El piebaldismo es un raro trastorno genético de la pigmentación con fenotipo variable. Se caracteriza por la aparición de manchas blancas en la piel (leucodermia) y el pelo blanco (poliosis). Es evidente al nacer, con una despigmentación cutánea que varía desde sólo un antebrazo blanco con una mínima despigmentación ventral, hasta una despigmentación de casi todo el cuerpo y el cabello.

Hallazgos característicos en la exploración física

En la exploración física, los hallazgos clínicos pueden variar e incluyen manchas congénitas de piel blanca, principalmente en la parte media de la cabeza, el pecho, el abdomen y las extremidades, y un antebrazo blanco (Figura 1,Figura 2). Un rasgo característico de la piebaldsim es que estas manchas pueden contener a veces máculas hiperpigmentadas (Figura 3). La sien blanca es una mácula blanca triangular o en forma de diamante en la línea media del cuero cabelludo o la frente. Las porciones mediales de las cejas y las pestañas pueden ser blancas.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

En el piebaldismo, las manchas blancas son congénitas y estables en tamaño y forma. Sin embargo, en los casos más leves, se ha informado de una repigmentación limitada.

Las manchas café con leche son un hallazgo común en el piebaldismo, y las pecas axilares y/o inguinales también se producen con frecuencia, lo que hace que varios pacientes con piebaldismo sean diagnosticados erróneamente como si tuvieran neurofibromatosis. Los melanocitos del ojo o de la oreja rara vez se ven afectados en esta enfermedad. A diferencia del síndrome de Waardenburg, el piebaldismo no se acompaña de sordera y suele dar lugar a zonas de la piel blancas y despigmentadas (sin melanocitos) más que a la afectación del cabello.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Histológicamente, los melanocitos están completamente ausentes en las máculas despigmentadas. Sin embargo, no suele ser necesaria una biopsia de la piel, ya que el diagnóstico de piebaldismo suele hacerse por motivos clínicos. La evaluación de laboratorio o los estudios de imagen no contribuyen al diagnóstico. Dado que el piebaldismo es una enfermedad hereditaria, deben comprobarse los antecedentes familiares. En pacientes con una presentación atípica y sospecha de piebaldismo, un cariotipo de alta resolución, y posiblemente una hibridación fluorescente in situ (FISH) utilizando una sonda KIT, confirmarán el diagnóstico.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial del piebaldismo incluye otros trastornos congénitos o adquiridos caracterizados por lesiones cutáneas despigmentadas:

Trastornos de despigmentación adquiridos

Vitiligo: no está presente al nacer. La afección suele comenzar en la infancia o en la juventud. Pelo despigmentado. Manchas blancas despigmentadas con afectación simétrica. Tendencia a la piel periorificial. Fenómeno de Koebner. Puede ser progresivo. Asociación con enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, alopecia areata, diabetes mellitus insulinodependiente, anemia perniciosa)

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: enfermedad autoinmune que afecta a los ojos, la piel, el sistema auditivo y el sistema nervioso central. Poco frecuente en individuos de piel blanca. Enfermedad autoinmune. Cuatro fases sucesivas: fase prodrómica (fiebre, cefalea, vómitos, meningismo, cambios en el estado mental), fase uveítica, fase de convalecencia (vitíligo, poliosis del cuero cabelludo, cejas, pestañas y pelos de las axilas), cuarta fase de ataques recurrentes de uveítis

Trastornos congénitos de despigmentación:

Albinismo oculocutáneo: Sensibilidad cutánea a la radiación ultravioleta, defectos visuales (nistagmo, fotofobia, disminución de la agudeza visual), mayor riesgo de cánceres de piel no melanoma

Síndrome de Germansky-Pudlak: Raro, albinismo oculocutáneo, deficiencia del pool de almacenamiento de plaquetas que provoca diátesis hemorrágica, enfermedad de almacenamiento de ceroides que provoca fibrosis pulmonar, insuficiencia renal, colitis granulomatosa. Fatal en la cuarta o quinta década de la vida por fibrosis pulmonar

Síndrome de Chediak-Higashi: Extremadamente raro, albinismo oculocutáneo, neutropenia, infecciones recurrentes, trombocitopenia, diátesis hemorrágica, defectos neurológicos. Fatal en la primera década de vida por infecciones o hemorragias

Síndrome de Griscelli: Extremadamente raro, albinismo oculocutáneo, inmunodeficiencia grave, defectos neurológicos. Fatal en la primera década de vida

Síndrome de Waardenburg (tipos 1-4): manchas blancas en la piel, sordera congénita, heterocromía iridis, distopía canthorum.

Otras enfermedades de la piel con máculas hipopigmentadas

Micosis fungoide (MF) hipopigmentada: Se trata de una variante poco frecuente de la MF, notificada principalmente en pacientes de ascendencia asiática o africana. Se presenta con manchas hipopigmentadas persistentes, a menudo pruriginosas, en zonas no fotodistribuidas del cuerpo.

Esclerosis tuberosa: Para el diagnóstico deben cumplirse criterios diagnósticos específicos. Las lesiones hipopigmentadas (blanquecinas) incluyen hipomelanosis segmentaria, máculas hipopigmentadas en forma de confeti, máculas en forma de hoja de ceniza.

Tinea versicolor: Dermatosis fúngica cutánea causada por Malassezia furfur. Placas hipopigmentadas con descamación, más comúnmente localizadas en el tronco. La recurrencia es común

Nevus depigmentosus: Mácula o placa hipopigmentada congénita. Estable. No cruza la línea media. Expresión de mosaicismo

Nevus anémico: Trastorno vascular congénito y localizado. Mácula hipopigmentada. Melanocitos y melanina normales. El roce de la lesión no provoca eritema. Desaparece con la diascopia

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

El piébaldismo es raro, con una incidencia estimada de 1 por 100.000. Se hereda como un trastorno típico autosómico dominante, con igual frecuencia en hombres y mujeres. Los antecedentes familiares son positivos. Se han descrito algunos pacientes con piebaldismo esporádico, no familiar, asociado a rasgos dismórficos y, por lo general, retraso mental.

El diagnóstico prenatal del piebaldismo es posible mediante el análisis de mutaciones del gen KIT basado en el ADN. Las mutaciones del gen KIT no se encuentran en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con piebaldismo típico, lo que sugiere que otros loci de piebaldismo humano aún no identificados pueden desempeñar un papel.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

El piebaldismo es un trastorno congénito humano autosómico dominante de la pigmentación caracterizado por hipomelanosis. La vía de desarrollo y función de los melanocitos es compleja, y las mutaciones en diferentes puntos estratégicos dan lugar a distintos estados de la enfermedad. En particular, las mutaciones pueden afectar a:

• la migración de los melanobastos desde la cresta neural a la piel (síndrome de Waardenburg, piebaldismo)

• la síntesis de melanina en el melanosoma (albinismo oculocutáneo)

• la formación de melanosomas en los melanocitos (síndrome de Hermansky-Pudlak, síndrome de Chediak-Higashi)

• transferencia de melanosomas maduros a las puntas de las dendritas

Patofisiología

El piebaldismo se origina por mutaciones que afectan al desarrollo de los melanoblastos y a su migración desde la cresta neural a la piel. El piebaldismo humano es el resultado de mutaciones heterocigotas de «pérdida de función» del gen KIT, que ha sido mapeado en el cromosoma 4q12. KIT codifica el receptor de tirosina quinasa transmembrana de la superficie celular para el ligando de KIT (factor de crecimiento de los mastocitos, factor de células madre, factor de acero) implicado en el desarrollo de las células pigmentarias.

El receptor KIT consta de un dominio extracelular de 5 repeticiones de inmunoglobulina, un dominio transmembrana y un dominio de tirosina quinasa intracelular. Las mutaciones de cKIT que se han identificado en pacientes con piebald varían desde deleciones gruesas hasta defectos de sentido erróneo, y todas se heredan como rasgos autosómicos dominantes, lo que sugiere un efecto de dosis. Existe una correlación entre el genotipo y el fenotipo clínico resultante, dependiendo de la localización de la mutación dentro del gen KIT. Las mutaciones (de cualquier tipo) localizadas en la región transmembrana o cerca de ella se asocian a un fenotipo de gravedad intermedia. Las mutaciones de cambio de marco en el dominio aminoterminal de unión al ligando extracelular dan lugar a una forma más leve del trastorno, mientras que las mutaciones puntuales sin sentido en el dominio intracelular de la tirosina quinasa se asocian con el fenotipo más grave.

También se han identificado mutaciones SCF y SLUG en el piebaldismo humano. En particular, el piebaldismo se ha relacionado con mutaciones o deleciones inactivadoras en el gen SLUG del cromosoma 8q11. Estas mutaciones dan lugar a una disminución de la señalización del receptor tirosina quinasa, a una alteración del desarrollo de los melanoblastos y a una disminución de la melanogénesis. Se ha descubierto que los humanos con piebaldismo que carecen de mutaciones en c-KIT tienen deleciones heterocigotas que abarcan la región de codificación de SLUG. La mutación de SLUG también se ha descrito en el síndrome de Waardenburg tipo 2, y un mecanismo propuesto para explicar estos efectos implica la unión de MITF al promotor de SLUG.

Se han descrito algunos pacientes en los que el piebaldismo esporádico y no familiar, asociado a rasgos dismórficos y normalmente a retraso mental, es el resultado de deleciones cromosómicas y otros reordenamientos que afectan al gen KIT. Muchos pacientes con presentaciones atípicas de piebaldismo no tienen defectos detectables de KIT o SLUG, lo que sugiere que estos pacientes pueden tener mutaciones en otros genes que aún no se han descifrado.

Se ha informado de un portador de una mutación en KIT con sordera neurosensorial y sin cambios pigmentarios cutáneos, lo que sugiere un posible síndrome de solapamiento entre el piebaldismo y el síndrome de Waardenburg.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

El piebaldismo es un trastorno benigno que sólo plantea un problema cosmético. Así, los pacientes con piebaldismo suelen mostrar sólo la despigmentación característica que afecta a la piel y al cabello.

En los pacientes con piebaldismo, la pigmentación de la retina y del iris es normal, no hay ninguna de las anomalías de las vías ópticas asociadas al albinismo, y la visión es normal.

Los melanocitos del oído rara vez se ven afectados en el piebaldismo y, por tanto, a diferencia del síndrome de Waardenburg, el piebaldismo no se acompaña de sordera.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento se resumen en la Tabla I.