Primer caso de botulismo infantil causado por Clostridium baratii tipo F en California | CDhistory

INFORME DE CASO

A finales de 2003, un neonato de 47 horas de edad con un historial de 9 horas de mala alimentación y letargo fue trasladado por vía aérea desde un hospital comunitario en la zona rural del norte de California a un centro terciario de atención aguda en San Francisco, California, donde el diagnóstico de ingreso fue hipotonía aguda e insuficiencia respiratoria. Se sospechó de un error congénito del metabolismo porque la orina tenía un olor inusualmente dulce, lo que hizo sospechar de la enfermedad de la orina de jarabe de arce. En consecuencia, la paciente se sometió a tres ciclos diarios consecutivos de hemodiálisis. Al día siguiente del tercer ciclo, la paciente presentaba un movimiento intermitente de las extremidades distales, pero por lo demás permanecía mayormente hipotónica. Inicialmente se descartó la posibilidad de botulismo infantil debido a la corta edad de la paciente, el inicio fulminante de la enfermedad y la rápida recuperación de su ligero control de las extremidades distales.

El día 12 de hospitalización todos los resultados de las pruebas metabólicas eran normales, lo que llevó a los neurólogos a considerar la posibilidad de botulismo infantil. Una muestra de heces enviada a nuestro laboratorio fue emulsionada y extraída en diluyente de fosfato de gelatina y centrifugada. El extracto se inyectó en parejas de ratones Swiss-Webster de acuerdo con el bioensayo estándar de neutralización en ratones para la detección de la toxina botulínica (Tabla (Tabla1)1) (5). Se siguieron todas las políticas institucionales pertinentes y las directrices federales para el uso ético de los animales de laboratorio. El pellet de heces se inoculó en dos tubos de caldo de carne picada-glucosa-almidón y en agar yema de huevo al 4%, medio selectivo botulínico (16) y agar sangre de oveja Schaedler al 5%. Un tubo de caldo se sometió a choque térmico a 70°C durante 15 minutos. Todos los medios se incubaron a 35°C en una cámara de anaerobios (5).

El bioensayo del extracto de heces identificó una toxina termolábil que sólo fue neutralizada por la antitoxina botulínica monovalente de tipo F (Tabla (Tabla1).1). Las placas de cultivo de heces inoculadas directamente revelaron un fuerte crecimiento de colonias positivas a la lecitinasa en cultivo casi puro en agar yema de huevo y colonias ligeramente beta-hemolíticas en agar sangre de oveja tras 24 h de incubación. No se observó ningún crecimiento en el medio selectivo botulínico a las 72 h. El crecimiento no proteolítico fue evidente a las 24 h en ambos tubos de cultivo de caldo. El filtrado de un cultivo puro del organismo positivo a la lecitinasa, al igual que el extracto de heces, resultó positivo a la toxina botulínica tipo F. Los resultados de las pruebas realizadas en otras muestras de heces posteriores confirmaron el hallazgo (Tabla (Tabla1).1). La caracterización bioquímica y la secuenciación del ARNr 16S, junto con los resultados del cultivo y el bioensayo, identificaron el organismo como Clostridium baratii tipo F. El paciente recibió cuidados de apoyo pero no fue tratado por vía intravenosa con inmunoglobulina botulínica (humana) (conocida comercialmente como BabyBIG) debido al retraso en la derivación. Aunque inicialmente estaba gravemente paralizado, el paciente recuperó rápidamente la fuerza muscular y fue dado de alta el día 19 de la enfermedad. Los tres episodios de hemodiálisis por sospecha de enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce al principio de la enfermedad pueden haber ayudado a la rápida recuperación. La colonización intestinal por C. baratii duró más de 3, pero menos de 5, semanas (Tabla (Tabla1).1). C. baratii se diferencia del omnipresente C. botulinum en que no se ha identificado una fuente ambiental de C. baratii toxigénico, por lo que se emprendió una amplia investigación para identificar un posible reservorio ambiental de este organismo. Se realizó una entrevista epidemiológica en el domicilio de los padres de la paciente. La construcción de una línea de tiempo de los acontecimientos desde el nacimiento hasta la hospitalización inicial indicó que el inicio de la enfermedad se había producido sólo 38 h después del nacimiento, lo que sugiere que la exposición de la paciente a C. baratii puede haber ocurrido en el hospital del parto en el período perinatal inmediato.

Se recogieron múltiples muestras ambientales del hogar de la paciente y del hospital del parto (Tabla (Tabla2).2). Además, cuando se conoció el diagnóstico correcto de la paciente, se recogieron muestras fecales de ambos padres (un mes después del inicio de la enfermedad del bebé) para evaluar la posibilidad de una colonización intestinal subclínica. A pesar de un gran esfuerzo de laboratorio, no se aisló C. baratii de las muestras fecales o ambientales de los adultos, incluido el polvo de las aspiradoras domésticas, una fuente conocida de C. botulinum (1, 13, 15, 17, 18). Los filtros de aire del coche familiar y de la camioneta, estudiados como medio de muestreo de esporas en el aire, también fueron negativos. Entre paréntesis, se aisló C. botulinum tipo A en la mayoría de los sitios de suelo muestreados (lo que ejemplifica la ubicuidad de este organismo) (Tabla (Tabla22).