Discusión
Una solución tópica de DPCP se utiliza a menudo en pacientes que padecen una AA resistente al tratamiento y en aquellos con una pérdida de cabello superior al 50%. En el presente estudio, se confirmó la eficacia de DPCP en pacientes con diferentes severidades de AA. Además, el tratamiento a intervalos más largos (21 días frente a 7 días) pareció dar mejores resultados y aumentar la comodidad y la seguridad.
El primer uso de medicamentos que producen alergia de contacto en el tratamiento de la AA se remonta a la década de 1970. El mecanismo de acción de este grupo de fármacos sigue sin estar claro. Probablemente se basa en el cambio de la respuesta de las células T de Th1 a Th2 y en la reducción de la inflamación local alrededor de los folículos pilosos inducida por citoquinas inflamatorias relacionadas con la respuesta de tipo Th1 . Este fenómeno fue denominado por Happle como «competencia antigénica». Entre los factores inmunológicos, muchos informes de la literatura describen las infiltraciones de linfocitos CD8 y CD4+ en el área perifolicular como las más frecuentemente visibles en el examen inmunohistológico en las primeras etapas de la enfermedad. El número de linfocitos T (especialmente T helper) en la sangre periférica disminuye. En la piel afectada se observa la expresión de citoquinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1 y la IL-2, y el interferón (IFN)-γ junto con el receptor I del TNF . En el tipo crónico de la enfermedad, predominan los linfocitos T citotóxicos mientras aumenta el fenómeno de la apoptosis, es decir, el proceso de muerte celular programada . Estudios recientes plantean la posibilidad de que la AA no esté mediada únicamente por el eje Th1. Los modelos animales de ratones demostraron que los sensibilizadores de contacto que producen hipersensibilidad de tipo retardado abrogan las reacciones autoinmunes, lo que da lugar a una reducción del número de leucocitos que infiltran la piel y a signos similares al bloqueo de la extravasación de leucocitos, mientras que la activación de las células supresoras mieloides contribuye al silenciamiento de las células T autorreactivas.
La comprensión de la patogénesis multifactorial de la AA ayuda a explicar las dificultades para conseguir buenos resultados en el tratamiento. Los factores genéticos contribuyen al 10-25% de los casos de AA. El estudio de Rodríguez et al. realizado en gemelos reveló que la AA era concordante en el 42% de los conjuntos de gemelos monocigóticos y sólo en el 10% de los gemelos dicigóticos . Petukhova et al. demostraron en su descubrimiento la existencia de genes significativamente asociados a la AA . El examen de 1.054 pacientes y su comparación con 3.278 controles sanos permitió determinar 8 genes que están significativamente implicados en el desarrollo de la enfermedad. Además, se descubrió que algunos de los genes pueden ser responsables del desarrollo de la diabetes tipo I y la artritis reumatoide. La AA es más frecuente en los pacientes con síndrome de Down. También suele coexistir con otras enfermedades inmunomediadas, como las enfermedades atópicas, el vitíligo adquirido, el liquen plano, la tiroiditis de Hashimoto, la diabetes mellitus, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. En algunos pacientes, hay anticuerpos contra varios antígenos en la sangre, por ejemplo, anticuerpos tiroideos, anticuerpos contra la tiroglobulina, anticuerpos contra las células parietales del estómago y anticuerpos nucleares. Los factores ambientales, especialmente el estrés, desencadenan la aparición o la progresión de la enfermedad. Se han llevado a cabo muchos intentos para revelar la asociación entre el desarrollo de las lesiones AA y el estrés percibido. En la década de 1950, Anderson informó de que en el 23% de los pacientes que padecían AA, la aparición de la enfermedad había sido precedida por algún tipo de estrés mental. En la piel lesionada se observaron varias asociaciones: una mayor densidad de inervación y liberación de una mayor cantidad de sustancia P (SP) en el infiltrado perifolicular; el aumento de la liberación del péptido vasointestinal (VIP) y del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP-I) en la capa papilar de la piel; y la expresión del neuropéptido Y (NPY) en las células de Langerhans. El estrés estimula la liberación de SP en las terminaciones de los nervios sensoriales y, a continuación, el SP activa una cascada de cambios celulares, la degranulación de los mastocitos y la inducción de la molécula de adhesión leucocitaria endotelial-1 (ELAM-1) en el endotelio vascular. El predominio del NPY produce una acción vasoconstrictora, que es responsable del deterioro de la microcirculación en los folículos pilosos. Según algunos autores, algunos tipos de personalidad humana están predispuestos a la aparición de lesiones en el curso de la AA.
Hasta la fecha, se han utilizado tres alérgenos de contacto en el tratamiento de la AA: el dinitroclorobenceno (DNCB), el dibutilester del ácido escárico (SADBE) y el DPCP. Debido a las propiedades mutagénicas del DNCB y a la falta de estabilidad química del SADBE, el DPCP sigue siendo el inmunomodulador más utilizado. El tratamiento con DPCP comienza tras una sensibilización inicial con una solución al 2% de este agente. A continuación, se aplica una solución de baja concentración de DPCP en dosis crecientes sobre la piel del cuero cabelludo hasta que aparece el eczema de contacto. En la literatura, la eficacia del tratamiento se sitúa en torno al 60-70% con una frecuencia relativamente pequeña de efectos secundarios. La mayoría de los investigadores optan por un régimen tradicional de aplicaciones, es decir, dos semanas después de la sensibilización inicial, la solución se aplica cada siete días. Este régimen fue utilizado por Aghaei en 27 pacientes. En su estudio, se obtuvo una remisión completa en 6 pacientes y una remisión parcial (10-90%) en 16 pacientes. Los efectos adversos más frecuentes son la inflamación grave en el lugar de aplicación, el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos del cuello y la hiper e hipopigmentación. En varios casos, el uso de DPCP provocó un brote de vitíligo . En el presente estudio, se observaron varios casos de agrandamiento transitorio de los ganglios linfáticos del cuello, así como 1 caso de reacción alérgica generalizada.
En pacientes con AA grave, la planificación del tratamiento es difícil debido a una tasa de respuesta relativamente baja y a las opciones limitadas. La mayoría de los investigadores administran DPCP en aplicaciones semanales, pero la duración adecuada de la terapia no está clara. Ohlmeier et al. recomiendan aplicaciones semanales y luego, tras obtener un recrecimiento completo o cosméticamente aceptable del cabello del cuero cabelludo, aplicaciones a intervalos crecientes (intervalos de 2, 3 y 4 semanas). Sin embargo, en su estudio no se evaluó la eficacia del tratamiento de mantenimiento. También recomiendan continuar la inmunoterapia con DPCP durante al menos 1 año. Además, descubrieron que se obtuvieron mejores resultados en los pacientes con menos pérdida de pelo al inicio, lo que coincide con nuestros resultados.
En el presente estudio, los autores propusieron un régimen novedoso de aplicación de DPCP. Los resultados indican que este régimen es más eficaz que las aplicaciones semanales comúnmente utilizadas. Cabe mencionar que este experimento todavía se está llevando a cabo y que los pacientes serán examinados de nuevo después de 12 y 18 meses de tratamiento. Los autores esperan arrojar algo de luz sobre la eficacia de la terapia de continuación tras una respuesta positiva al DPCP y evaluar los factores que pueden influir en la recurrencia.