DISCUSIÓN
Debido a que los quistes parapélvicos están cerca del hilio renal y del sistema colector, pueden provocar obstrucción, infección, hipertensión, dolor y cálculo (7, 8). En comparación con los quistes simples del parénquima renal, el quiste parapélvico causa síntomas con más facilidad y suele necesitar una intervención quirúrgica, por lo que su tratamiento es difícil. El tratamiento del quiste parapélvico incluye la paracentesis, la escleroterapia, la operación abierta, la operación de desobstrucción por nefroscopio, la operación de drenaje y la operación de desobstrucción por celoscopio.
La paracentesis y la escleroterapia no son adecuadas para el tratamiento del quiste parapélvico porque provocarían una hemorragia por el daño a la estructura del hilus renalis y la fístula urinaria del sistema colectivo. La impregnación de un endurecedor tiene riesgo de derrame y puede conducir a una pielonefritis grave y a la obstrucción de la conexión de la pelvis renal (5, 9).
La operación abierta incluye la desobstrucción del quiste, y la nefrectomía. Como modo de operación estándar tradicional, la operación abierta es segura y eficaz, pero el período de convalecencia es largo. Esta última favorece gradualmente diversas técnicas mínimamente invasivas (10).
El primer caso de unroofing de quiste parapélvico por celoscopio fue comunicado por Rubenstein en 1993 (11). Ya sea en todo el trayecto de la cavidad abdominal o en el posperitoneo, la desobstrucción del quiste parapélvico mediante el celoscopio fue considerada como una tecnología estándar para el tratamiento del quiste parapélvico y sus resultados exitosos han sido reportados previamente (12, 13). Debido a que la posición del quiste parapélvico suele ser profunda y tiene una estrecha relación con el pedículo renal, la operación es difícil y es fácil dañar el sistema colectivo y, por lo tanto, conducir a la fuga de orina después de la operación. Camargo et al informaron de la experiencia de 42 casos de nueve autores que utilizaron la operación de desobstrucción mediante celoscopio para tratar los quistes parapélvicos; unos cuatro casos (9,5%) tuvieron daños en el sistema colectivo (5). Para un caso en el que el quiste está completamente en el riñón, ya sea en el parénquima renal o en el hilio renal sin exponer el quiste, el celoscopio es inadecuado.
La patogénesis del quiste parapélvico es casi la misma que la del quiste renal simple. Su contenido es líquido y el quiste y el sistema colectivo están separados por una fina membrana; esto podría ofrecer una base para el tratamiento de drenaje interno. La nefroscopia percutánea fue utilizada por primera vez para el tratamiento de drenaje interno por Korth en 1984 (14). Posteriormente, esta tecnología fue mejorada por Hulbert (15). Antes de tratar un quiste, es necesario realizar una mininefrostomía percutánea; por lo tanto, este método es adecuado para la situación en la que el quiste parapélvico está cerca del abdomen y se acompaña de cálculo renal en el mismo lado. Este método también se denomina «método indirecto». Por el contrario, el «método directo» se aproxima a la operación abierta o a la operación de desobstrucción del quiste mediante celoscopio; es adecuado para el quiste en la espalda (16). Desgraciadamente, la posibilidad de una hemorragia masiva, una fuga urinaria y otras complicaciones durante la nefroscopia percutánea impide la aplicación de esta tecnología.
Debido a que el sistema urinario tiene el orificio natural especial, es posible tratar el quiste parapélvico mediante el corte por ureteroscopio. En 1991, Kavoussi et al utilizaron por primera vez esta tecnología para el tratamiento del quiste renal peripélvico mediante la tecnología ureteroscópica retrógrada utilizando un ureteronefroscopio (6). Posteriormente, O’Connoret al y Basiri et al repitieron esta tecnología con éxito (17, 18). Hasta la fecha, sólo existen cuatro casos de tratamiento con esta tecnología. Se requiere un número mayor y un seguimiento más prolongado. En general, es necesario observar de cerca la posibilidad de obstrucción por la formación de una cicatriz en la pelvis, un urinoma, una infección por el estancamiento de la orina en el quiste, la formación de cálculos, la hematuria, el cambio de la composición de la orina y otras complicaciones.
La selección adecuada de los casos es importante y las técnicas de TC de realce y de reconstrucción tridimensional (3D) también son importantes para el diagnóstico del caso. La TC de realce puede mostrar con exactitud la posición, el tamaño, la forma y la estructura interna, y excluir los casos de tumor. Al mismo tiempo, las técnicas de reconstrucción en 3D podrían definir la relación del quiste, el sistema colectivo y los vasos del riñón, y observar la compresión del quiste parapélvico sobre el sistema colectivo y la existencia de otros tejidos entre el quiste parapélvico y el sistema colectivo. Esto podría ofrecer la base para el enfoque de la operación y evitar el daño al tejido del hilio renal.
En este estudio, se excluyeron los casos de quiste parapélvico acompañados de cálculo renal porque no pudimos acceder a la posibilidad de infección y tumor con la existencia a largo plazo del cálculo. Se ha informado de que los pacientes con quiste renal son propensos a tener carcinoma renal debido al precipitado de cristalización de oxalato de calcio (19). Además, el cambio patológico, la apoptosis celular y la variación del mecanismo biológico molecular podrían ser las razones de la formación del carcinoma (20-22). Para estos casos, combinamos la operación de desobstrucción mediante celoscopio y la pulverización de cálculos mediante ureteroscopia flexible para el tratamiento.
La definición exacta del quiste es la base de una operación exitosa. En la ureteroscopia se pudo observar la compresión del quiste parapélvico sobre el sistema colector. Basándose en la observación del quiste por ureteroscopia, había dos tipos de quistes. El primer tipo de quiste se mostraba de color azul en la ureteroscopia y era fácil de separar de otras partes de la pelvis renal. En el otro tipo de quiste, la pared del quiste era relativamente gruesa y, además de la marca de compresión, tenía el mismo color que otras partes de la pelvis renal. En el primer tipo de quiste, se podía cortar directamente con láser de holmio. Para el otro tipo de quiste, era necesario cortar cuidadosamente la membrana mucosa de la pelvis renal, el tejido bajo la membrana mucosa y la pared del quiste paso a paso en la posición sin marca de compresión sin pulsación para evitar daños en los vasos sanguíneos y el parénquima renal. Debido a que el láser de holmio podía cortar con exactitud, hervir el tejido y coagular la sangre (23), no se produjo una hemorragia masiva, ni se dañó el riñón ni se produjeron complicaciones graves.
Además de los puntos anteriores, se debe observar la situación de la pared del quiste después de entrar en él, y se debe excluir cualquier zona sospechosa mediante una biopsia tumoral. Si existían algunos tabiques en el quiste, debían cortarse para evitar la recidiva. Los resultados del seguimiento mostraron que el corte de la pared del quiste en 1 cm tuvo un buen efecto.
Debido a que la ureteroscopia flexible es cara y su vida útil es corta, en este trabajo se utiliza la ureteroscopia rígida. Los resultados mostraron que la operación de drenaje interno de la mayoría de los quistes parapélvicos en el sistema colectivo podía realizarse mediante ureteroscopia rígida. Por el contrario, la ureteroscopia flexible sólo era adecuada para el polo inferior del riñón y las posiciones de los quistes a las que no se podía llegar.
Los resultados del seguimiento mostraron que la composición de la orina y el contenido bioquímico de la sangre no tenían ningún cambio después del drenaje del líquido en el sistema colector. Además, no se produjeron infecciones ni cálculos relacionados con el estancamiento de la orina.