DISCUSIÓN
La PGE1 es un potente y seguro vasodilatador del sistema vascular periférico (microcirculación o sistema capilar) que se utiliza para tratar a pacientes con enfermedad vascular periférica como la claudicación intermitente y las úlceras diabéticas periféricas (5,6). Un tratamiento intravenoso de dos días con PGE1 provoca una vasodilatación del sistema capilar que puede durar cuatro semanas o más en pacientes con enfermedad vascular periférica (7). Se tolera bien, con pocos efectos secundarios, y puede utilizarse en pacientes hipotensos. Es importante controlar la presión arterial sistémica con frecuencia (cada 15 a 20 minutos) durante su administración intravenosa (5-7). El principal mecanismo de acción de la PGE1 es una vasodilatación de la microcirculación (sistema capilar). La PGE1 tiene una acción directa sobre el músculo liso de la pared vascular, lo que provoca una dilatación vascular y un aumento del flujo. También se sabe que la PGE1 inhibe la agregación plaquetaria. La PGE1 se metaboliza rápidamente por oxidación durante su paso por la circulación pulmonar. Se excreta en la orina en forma de metabolitos en aproximadamente 24 horas (8). Esta rápida eliminación también contribuye a su seguridad.
La Aaión es una vasculitis granulomatosa de las paredes de los vasos de las arterias ciliares posteriores y/o de la arteria oftálmica, y el tratamiento consiste en dosis altas inmediatas de esteroides por vía intravenosa, especialmente para proteger la pérdida de visión en el otro ojo (1). Dos estudios publicados (9,10) informaron de la mejora de la agudeza visual en pacientes con AAION mediante el tratamiento con esteroides intravenosos. En el primer estudio (9), la agudeza visual mejoró en el 7% de 41 pacientes consecutivos tratados con terapia de esteroides IV. En el segundo estudio (10), la agudeza visual mejoró en el 13% de 39 pacientes consecutivos. En los dos casos tratados con esteroides intravenosos y PGE1 de los que se informa en el presente artículo, hubo una mejora de la agudeza visual en ambos. Normalmente, se administran inmediatamente dosis altas de esteroides, pero el internista optó por utilizar dosis bajas en estos dos casos debido a la presencia de diabetes en ambos pacientes. Los esteroides en dosis altas habrían dificultado el manejo de la diabetes y los pacientes aquí respondieron inmediatamente bien a los esteroides en dosis bajas junto con la PGE1. En el presente estudio, utilizamos esteroides intravenosos por otras dos razones. La primera fue que la ODE estaba presente debido a la hinchazón de los axones causada por la estasis del flujo axoplásmico. Los axones hinchados en un espacio restringido en la apertura de la membrana de Bruch y el anillo escleral en el ONH pueden comprimir los capilares entre los haces de fibras nerviosas. Es posible que el aumento del flujo sanguíneo con PGE1 en los capilares provoque una mayor hinchazón del tejido a nivel del ONH. No queríamos más hinchazón en una zona ya congestionada con el riesgo de dañar más las fibras nerviosas, y creíamos que los esteroides intravenosos podrían ayudar a reducir esta hinchazón y el riesgo. La segunda razón para el uso de esteroides intravenosos era intentar reducir la lesión por isquemia-reperfusión (I-R). La reinstauración inmediata de la sangre es necesaria para evitar un mayor daño tisular, pero la reperfusión en sí misma puede causar más daño tisular (es decir, lesión por reperfusión). Se cree que los leucocitos infiltrados desempeñan un papel importante en la lesión I-R y fue una de las razones por las que utilizamos esteroides intravenosos antes del uso de PGE1 intravenosa (11,12). Los esteroides se continuaron por vía oral después de la PGE1 debido a la vasculitis granulomatosa y a la posibilidad de lesión I-R en el período inmediatamente posterior al tratamiento.
Debido a que la disminución de la agudeza visual se debe a la isquemia, la adición de un potente vasodilatador para restablecer inmediatamente el flujo sanguíneo mientras los esteroides sistémicos hacen efecto podría ser importante. Se ha demostrado que la PGE1 mejora el flujo sanguíneo ocular en pacientes con disminución del flujo sanguíneo ocular en presencia de enfermedad vascular periférica y diabetes (5). Se ha utilizado para tratar la isquemia ocular aguda en forma de no-AAION y una oclusión arterial de rama de la retina (2,4). Una infusión intravenosa de PGE1 mejora el flujo sanguíneo hasta cuatro semanas en pacientes con enfermedad vascular periférica (7). Por estas razones, decidimos añadir PGE1 al tratamiento de la AAION. En ambos pacientes, el tratamiento con PGE1 se administró durante sólo dos días. El efecto vasodilatador de dos administraciones intravenosas de PGE1 probablemente duró lo suficiente para que los esteroides sistémicos hicieran efecto y redujeran la isquemia. En ambos pacientes, el internista redujo gradualmente los esteroides sistémicos a medida que disminuían la VSG y la PCR. Se añadió un total de 2 mEq de potasio a cada infusión intravenosa de 250 mL para evitar arritmias cardíacas.
Estos son sólo dos casos en los que se añadió PGE1 al tratamiento normal de la AAION con esteroides sistémicos. El uso de un potente vasodilatador sistémico para mejorar inmediatamente el flujo sanguíneo ocular podría ayudar a mejorar la agudeza visual en el ojo isquémico mientras los esteroides hacen efecto. Los autores utilizan normalmente dosis más altas de esteroides para tratar la AAION. Sólo debido a la presencia de diabetes en estos dos casos se utilizaron dosis más bajas de esteroides. La agudeza visual mejoró inicialmente y se mantuvo estable en todas las visitas de seguimiento en ambos casos. Las FV se obtuvieron sólo después del tratamiento para no retrasar el inicio de la terapia con PGE1 y esteroides. A pesar de la mejora de la agudeza visual, las FV estaban notablemente disminuidas, y sólo quedaba una pequeña isla de visión central en los ojos afectados de ambos pacientes. El uso de PGE1 pareció ser eficaz sin causar ningún efecto secundario sistémico u ocular, pero se necesitan estudios más amplios para evaluar su uso.