2. Presentación del caso
Se trata de un varón afroamericano de 50 años con antecedentes de DM tipo 2 crónica, HTA y obesidad. Sus cirugías previas incluyeron apendicectomía en 2007, reparación de hernia incisional en 2009, seguida de una reparación posterior entre 2009-2014 debido a una recurrencia de la hernia en un intervalo corto y a la infección de la malla de polipropileno colocada previamente. El desarrollo de seroma postoperatorio siguió a cada reparación y fue tratado con lavado de la pared abdominal. El paciente también se sometió a múltiples desbridamientos de la herida y a la escisión de la cicatriz. La paciente desarrolló una infección crónica de la pared abdominal que persistió durante varios años. La escisión de la infección de la pared abdominal y de los tractos de drenaje asociados requirió la resección del pannus implicado. Su anterior reparación de hernia era una reparación superpuesta con «malla» biológica Strattice. No fue evidente ni se retiró porque ya se había integrado completamente en su fascia subyacente. Una resonancia magnética preoperatoria reveló que no había restos de Strattice. Nunca se ha sometido a una reparación con malla sintética. Recientemente, en septiembre de 2017, el paciente fue sometido a una paniculectomía y se le administró Ceftriaxona. Debido al gran defecto en un campo groseramente contaminado, la herida, incluyendo la piel y el espacio subcutáneo se dejó abierta (Fig. 1).
Imagen intraoperatoria que demuestra el área de paniculectomía. La zona craneal está en el lado izquierdo de la imagen. Caudal está en el lado derecho.
El cierre primario retardado del defecto se llevó a cabo cinco días después utilizando un sistema Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Canadá) para la reaproximación progresiva de la herida (Fig. 2).
Día postoperatorio nº 5 demostrando una estrecha reaproximación de la herida con el dispositivo ABRA®.
El cierre final de la piel se logró aproximadamente dos semanas después de este procedimiento utilizando grapas y suturas de nylon. A continuación se colocó un apósito voluminoso sobre la línea de grapas de la piel y se colocó una faja abdominal para mayor soporte y compresión.
La primera visita a la consulta para el seguimiento fue a la tercera semana del postoperatorio. Se encontró que la herida tenía un área de dehiscencia de aproximadamente 4 cm en la línea de grapas con drenaje seroso de un gran seroma subyacente. El paciente seguía drenando aproximadamente 800 ml al día de drenaje serosanguíneo. El paciente negó haber tenido sofocos, frío, fiebre o escalofríos. El paciente admite no haber recibido antibióticos intravenosos en casa durante las primeras 3 semanas del postoperatorio como resultado de problemas con el seguro. Además, se prescribió la aplicación de Santyl (pomada tópica de colagenasa) en la herida una vez al día. Sin embargo, 3 días después, la paciente acudió a urgencias por apertura de la herida abdominal y sensibilidad en la incisión. El paciente declaró que se saturó las almohadillas abdominales dos veces al día. Negó haber tenido fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor torácico y ardor en la zona de la herida.
En la exploración física, la herida drenaba líquido seroso claro. Había una apertura de 16,5 × 5 cm en lugar de los 4 × 1 cm que tenía en la visita a la consulta, con una estimación del 60% de la herida abierta. Había tejido de granulación con esfínteres amarillos. No se observó ningún eritema circundante.
Los análisis de sangre básicos revelaron un recuento de glóbulos blancos de 10,3, hemoglobina de 13,3 con electrolitos y pruebas de función renal y hepática normales. Debido a que la cavidad del seroma drenaba a través de un defecto de la herida y tenía un tamaño y una superficie suficientes para producir volúmenes tan grandes de drenaje seroso, no se consideraron enfoques iniciales apropiados ni la colocación de drenajes quirúrgicos ni la reapertura quirúrgica de una incisión casi cerrada.
Decidimos proceder a la escleroterapia con doxiciclina utilizando un sistema de terapia de heridas de presión negativa KCI-V.A.C.Ulta™. Se empleó una técnica de infusión de esclerosante de bajo volumen y alta frecuencia para contener el esclerosante dentro de la cavidad durante un tiempo de permanencia suficiente para que fuera eficaz. Se colocó un segmento de Espuma Blanca a través de la herida abierta que sobresalía aproximadamente 3 cm en la cavidad del seroma. Se cubrió con Granu Foam y se aplicó un apósito Veraflo.
Se infundió doxiciclina, 20 mg/ml, en la herida utilizando la capacidad de terapia Veraflo del VAC Ulta. El dispositivo se programó para instilar en la herida 60 ml de doxiciclina, 20 mg/ml cada dos horas y se dejó reposar durante dos horas. Durante este tiempo, se animó al paciente a deambular y cambiar de posición con frecuencia para facilitar la distribución de la doxiciclina. A continuación, el VAC Ulta pasó al modo de presión negativa con aspiración del esclerosante restante. Este ciclo se repitió un total de seis veces. Una vez finalizada la infusión de esclerosante, el VAC permaneció en modo de presión negativa continua para facilitar el colapso de la cavidad y la adherencia a la superficie. A continuación se colocó una faja abdominal alrededor del abdomen del paciente para reducir la cavidad del seroma. Dimensiones y aposición de las superficies adheridas por el esclerosante (Fig. 3).
Día 4 después de la aplicación de VAC en la herida con doxiciclina. Esta imagen muestra cuatro suturas de retención en ambos lados de la herida abdominal abierta; grapas presentes en los bordes laterales de la incisión; herida abierta de aproximadamente 16,5 × 5 cm – rojo carnoso sin drenaje purulento; sitio de sensibilidad puntual proximal a la herida abierta; sonidos intestinales presentes.
Después de 10 días de aplicación de Doxiciclina como esclerosante, el seroma se resolvió completamente, lo que nos permitió el cierre de la pared abdominal y la aplicación de Prevena wound vac®. Una semana más tarde, el paciente fue dado de alta a su casa con esta vacuna para heridas. Después de 2 semanas del alta domiciliaria, el paciente fue visto en el hospital para el desbridamiento de la herida y la aplicación de un drenaje JP. La exploración física mostró un 60% de cicatrización de la herida y un drenaje seroso mínimo o nulo. La herida abierta se había reducido drásticamente de 16,5 cm × 5 cm en la visita a urgencias a 7 cm × 1 cm (Fig. 4).
Muestra que el tamaño de la herida se redujo drásticamente de 16,5 cm × 5 cm a 7 cm × 1 cm en la visita a la consulta después de un mes de la visita a urgencias.
La última visita al consultorio cinco meses después de la primera escleroterapia con Doxiciclina mostró una curación sustancial de la herida (Fig. 5).
Curación sustancial de la herida cinco meses después de la primera escleroterapia con Doxiciclina.