Discusión
La pared abdominal es un lugar poco frecuente de endometriosis extrapélvica, donde suele desarrollarse dentro de la piel o los tejidos subcutáneos de la pared abdominal. La endometriosis que afecta al músculo recto del abdomen es rara. El diagnóstico diferencial de las lesiones de la masa del músculo recto abdominal incluye las hernias, los lipomas, los hematomas, los abscesos y los tumores tanto benignos como malignos.4 La mayoría de las endometriosis de la pared abdominal se localizan en cicatrices quirúrgicas antiguas resultantes de la cirugía abdominal-pélvica invasiva. Se cree que la etiología de estos focos de endometriosis es una transferencia iatrogénica de células endometriales a la herida quirúrgica o de procedimiento.5
La literatura contiene en su mayoría informes de casos únicos o series de casos sobre endometriosis de la pared abdominal. Un estudio realizado en 445 pacientes informó de que el hallazgo clínico más importante en la endometriosis de la pared abdominal era la masa palpable, localizada especialmente en las esquinas a nivel de la cicatriz de la cesárea, y este hallazgo se acompañaba de una tasa de prevalencia del 96%. En el 86% de las pacientes se describió el dolor como síntoma principal, con una característica cíclica en más de la mitad de ellas (57%). El tiempo medio entre la presentación clínica y la cirugía fue de 3,6 años.4 Un estudio retrospectivo con 33 pacientes realizado por Leite et al6 informó de que la incidencia de endometriosis causada por la cicatriz de la cesárea era del 0,29%, y la incidencia de endometriosis causada por la cicatriz de la episiotomía después del parto vaginal era del 0,01%. Cabe señalar que el dolor no puede ser cíclico en todo momento. Incluso se ha informado de que el dolor no cíclico se observó con mayor frecuencia en ciertas series. Se ha comunicado que el síntoma principal (el dolor) es cíclico en un 66,7%. Se ha informado de que la cesárea es el principal factor de riesgo en la endometriosis de la pared abdominal, y se ha observado que una cesárea previa aumentaba el riesgo relativo de EAP en 27 veces.6,7 La masa dolorosa palpada en nuestro caso se examinó en el lado derecho de la cicatriz de la cesárea. El dolor era cíclico y aumentaba durante la menstruación, sobre todo en los dos primeros días, reduciendo significativamente las actividades diarias de la paciente. El tiempo transcurrido entre la cesárea anterior y los síntomas clínicos fue de 2,1 años.
A pesar del uso de la ecografía, el TAC y la RMN para el diagnóstico de la endometriosis, no hubo hallazgos de imagen patognomónicos para la endometriosis. Su aspecto depende de la fase del ciclo menstrual, la proporción de elementos estromales y glandulares, la cantidad de sangrado y el grado de respuesta inflamatoria y fibrótica circundante. Debido a estos hallazgos inespecíficos, en el diagnóstico diferencial radiológico debe considerarse un amplio espectro de trastornos como hernias, lipomas, hematomas, abscesos y tumores benignos y malignos que se presentan como una lesión masiva en la pared abdominal.8 En nuestro caso, la ecografía mostró una lesión intramuscular de márgenes irregulares y ecogenicidad heterogénea. La lesión no podía distinguirse claramente del tejido cicatricial, la masa o el hematoma de período crónico. La tomografía computarizada mostraba zonas hipertensas, lo que sugería una hemorragia en la lesión. El hematoma de masa no pudo distinguirse claramente. Los informes de la literatura describen varios tipos de patrones de señal observados en el endometrioma mediante imágenes de RMN en AWE, debido al diferente estadio de los productos sanguíneos que se encuentran dentro de estos implantes. En estos estudios, la endometriosis aparecía homogéneamente hipointensa o isointensa, o heterogénea con áreas focales de alta y baja intensidad de señal, lo que sugiere una hemorragia o fibrosis antigua en imágenes ponderadas en T2 y T1 con supresión de grasa. Los recientes avances en la RM permiten obtener imágenes fiables del abdomen ponderadas por difusión. La RM de difusión es un método que permite cartografiar el proceso de difusión de las moléculas, principalmente el agua, en los tejidos biológicos. Los patrones de difusión de las moléculas de agua pueden revelar detalles microscópicos sobre la arquitectura de los tejidos, ya sean normales o en estado de enfermedad. Varios estudios han demostrado que las imágenes ponderadas por difusión pueden ser útiles para diferenciar los tumores según su diferente construcción celular.8,9 En lo que respecta a los quistes endometriósicos (endometrioma), estudios anteriores encontraron una tendencia hacia valores de ADC más bajos en comparación con otros quistes pélvicos, lo que podría estar más relacionado con la concentración de sangre.10
En nuestro caso, la RMN mostró lesiones consistentes con hemorragia y fibrosis, que contenían áreas heterogéneas hipohiperintensas en el músculo recto abdominal en las secuencias ponderadas en T1 y T2. Se observó un débil realce del contraste en la lesión tras la inyección de material de contraste. Hubo un aumento de la intensidad de la señal debido a la difusión restringida en las secuencias DW, con valores de ADC medidos en 0,95×10-3 mm2/sn.
La aspiración con aguja fina guiada por ecografía puede ser un método útil y menos invasivo para confirmar la endometriosis de la pared abdominal. La muestra puede mostrar estructuras tubulares que son indicativas de tejido endometrial y células estromales para confirmar el diagnóstico de la endometriosis.9 A pesar de los informes extremadamente raros de degeneración maligna, descartar la malignidad y permitir un diagnóstico rápido son las otras características importantes de la aspiración con aguja fina.11,12
La terapia hormonal y la escisión quirúrgica se utilizan rutinariamente en el tratamiento de la EAE. El tratamiento hormonal ofrece un alivio temporal de los síntomas, pero la recidiva es frecuente tras la interrupción del tratamiento.13 La tasa de recidiva tras la cirugía notificada en los estudios anteriores es del 4,3%.4 Para evitar la recidiva, se recomienda una escisión amplia. El tamaño de la lesión y la extensión de la masa, especialmente cuando afecta al músculo recto abdominal o al peritoneo, han demostrado ser factores de riesgo para la recidiva.14 La revisión de la literatura no reveló ningún estudio que informara de la incidencia de recidiva en pacientes con EAA tratados con inyección de etanol.
En las resecciones quirúrgicas amplias, pueden aparecer complicaciones que incluyen reacciones a sustancias extrañas, migración de la malla y eventual incidencia de hernia debido a la malla de propileno utilizada.14 En la literatura, se recomendó la abdominoplastia con malla de polipropileno para la reconstrucción de la pared abdominal en lesiones grandes para reducir el desarrollo de hernias.14
Una revisión de la literatura reveló varios estudios que informaron de resultados positivos después de inyectar etanol al 95% en el endometrioma en pacientes con endometriosis pélvica.15,16 Con esto en mente, planificamos la escleroterapia con etanol guiada por ultrasonido a nuestra paciente con AWE intramuscular. El dolor de la paciente desapareció por completo tras el tratamiento, y no hubo ninguna recidiva durante los 9 meses de seguimiento. Creemos que los principales factores de un tratamiento tan exitoso fueron la ausencia de un gran foco de endometriosis (3×1,5 cm), su aparición sólo en los músculos y la ausencia de una extensión intraperitoneal. La inyección intralesional de etanol puede provocar una necrosis difícil de reparar en los músculos anteriores de la pared abdominal en las lesiones grandes. Además, en los focos de endometriosis que se extienden a la región intraperitoneal, puede causar complicaciones como peritonitis química y dolor intenso como resultado de la penetración del alcohol en el peritoneo. Por lo tanto, en estas pacientes, las inyecciones pueden administrarse en varias sesiones en lugar de una sola. En comparación con las complicaciones de la escisión quirúrgica, las complicaciones de la escleroterapia con etanol son más aceptables. Así pues, la escleroterapia por inyección de etanol antes de la resección quirúrgica puede utilizarse como primera opción de tratamiento.
La incidencia de la EMA también aumenta en asociación con el aumento del número de cesáreas. Se recomienda minimizar el contacto de los hisopos utilizados para limpiar la cavidad endometrial dentro del sitio de la cicatriz, retirarlos rápidamente de la zona de la operación, evitar el uso del material de sutura que se utilizó para cerrar el útero con el fin de suturar el sitio de la cicatriz, y lavar minuciosamente el sitio de la cicatriz con solución salina antes de cerrarlo para prevenir el crecimiento del foco endometriósico a partir del tejido de la cicatriz. No se dispone de estudios prospectivos sobre este tema.
En conclusión, si existe una historia quirúrgica previa en casos sin endometriosis pélvica primaria, la endometriosis debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las masas palpables de la pared abdominal anterior en el lugar de la cicatriz. Aunque la escisión es el tratamiento convencional en la endometriosis de la pared abdominal, hay que tener cuidado con las posibles complicaciones posquirúrgicas. La escleroterapia utilizada para los quistes endometriósicos se ha reservado para aquellas pacientes que tienen un alto riesgo quirúrgico, están embarazadas o rechazan la intervención quirúrgica. En la literatura, la aspiración y la escleroterapia guiada por ecografía con etanol al 95% constituye una alternativa válida a la cirugía en el tratamiento de los quistes endometriales.17 A diferencia de los tratamientos convencionales, las molestias de las pacientes se eliminan con la escleroterapia con inyección de etanol guiada por ecografía en la lesión, un método mínimamente invasivo, y un tratamiento hormonal de acompañamiento a corto plazo, y sin recidivas a corto plazo. La inyección de etanol al 95% en la endometriosis intraabdominal puede ser un método alternativo a la cirugía. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso en la literatura que informa del éxito de esta condición. Se necesitan más investigaciones de grandes series para comparar la operación quirúrgica con el tratamiento de inyección de etanol.