Estimado editor,
Un hombre de 43 años, diestro, se presentó con una historia de tres días de dolor de cabeza severo y holocraneal. Tres semanas antes, había experimentado otra serie de cefaleas severas y pulsátiles acompañadas de fiebre, malestar y parestesias en el segundo y tercer dígito de la mano izquierda. El examen neurológico reveló apraxia de la mano izquierda y apraxia constructiva de la mano derecha, sin déficits sensoriomotores o cerebelosos, consistentes con el síndrome de desconexión callosa.
La tomografía computarizada sin contraste y la resonancia magnética demostraron un hematoma en el esplenio del cuerpo calloso (Figura 1).No se visualizó sangre subaracnoidea. La angiografía cerebral reveló evidencia de ruptura reciente de un aneurisma en la unión de los segmentos A1 y A2 de la arteria anteriorcerebral (ACA) derecha y vasoespasmo de la ACA derecha distal (Figura 2A). Se decidió embolizar el aneurisma con espirales desmontables (figura 2B). Al finalizar el procedimiento, se produjo una embolización completa del saco del aneurisma, sin alteración de la integridad de las arterias intracraneales ni defecto en el parénquima cerebral. El resto de la estancia en el hospital transcurrió sin incidentes, y la paciente fue dada de alta el día 11 tras el ingreso, con la prescripción de un tratamiento de nimodipino durante 6 días, La angiografía realizada a los 6 meses de seguimiento demostró que los espirales seguían en su sitio dentro del saco del aneurisma (es decir, el saco del aneurisma seguía ocluido).
A: Angiografía de sustracción digital de los vasos cerebrales, demostrando un aneurisma (flecha negra) en la unión de los segmentos A1 y A2 del ACA derecho. El aneurisma es de aspecto irregular, con saco de aruptura y prueba de Murphy sugestiva de rotura reciente. El segmento A2 derecho se caracteriza por un calibre irregular y una apariencia de cuentas (flechas abiertas), consistente con un vasoespasmo arterial. B: Embolización completa del saco aneurismático tras el coiling.
Los informes de hemorragia intraparenquimatosa remota como hallazgo de presentación de la rotura del aneurisma son raros(1). Por ejemplo, en un grupo de 460 pacientes con hemorragia subaracnoidea, Abbed et al.(2) informaron de 116 casos de hematoma intraparenquimatoso, ninguno de los cuales parecía ser proximal al lugar de la rotura del aneurisma. De hecho, nuestra búsqueda en la literatura sólo reveló casos aislados de hemorragia focal remota. En 2002, Friedman et al.(3)describieron la rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior asociada a un hematoma frontotemporal aperisilviano. También en 2002, Lee et al.(4) describieron el caso de un paciente con rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior que evolucionó a una hemorragia del putamen izquierdo. En 2005, Paus et al.(5) informaron de un caso aún más complejo de rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, con hemorragia subaracnoidea adyacente y hematoma focal en el lóbulo temporal posterior izquierdo que estaba alejado del aneurisma y de cualquier cisterna subaracnoidea.
El caso presentado aquí es importante porque establece un mecanismo para la hemorragia a distancia. En informes anteriores, se han propuesto diversas explicaciones para la hemorragia a distancia, incluyendo la crisis hipertensiva, la formación de chorros a través de las cisternas subaracnoideas, el infarto venoso, la trombosis intraluminal, el infarto hemorrágico secundario al vasoespasmo y la anomalía vascular oculta. Sin embargo, ninguno de esos informes aportó pruebas directas para apoyar ninguno de los mecanismos propuestos. Por el contrario, en nuestro caso, observamos evidencia angiográfica definitiva de vasoespasmo en los vasos entre el aneurisma y el lugar de la hemorragia. Esto constituye un fuerte indicio de que el infarto hemorrágico asociado al vasoespasmo es un mecanismo de formación de hematomas remotos tras la rotura de un aneurisma cerebral.
En conclusión, hemos descrito un caso de rotura de aneurisma de ACA que se presenta como hemorragia remota intraparenquimatosa en el esplenio del cuerpo calloso y hemos demostrado que el infarto hemorrágico inducido por el vasoespasmo es un mecanismo plausible para el sangrado a distancia. Los neurorradiólogos y neurocirujanos deben conocer este fenómeno poco frecuente para reducir la probabilidad de un tratamiento inadecuado.