Los tumores de origen odontogénico (que surgen en los tejidos que dan origen a los dientes) son los tumores benignos más comunes de la cavidad oral canina (1). El término «epulis» es un término inespecífico que se refiere a los tumores y masas de tipo tumoral de la encía. En la literatura veterinaria se han descrito tres tipos de tumores odontogénicos: epulis fibromatoso, epulis osificante y epulis acantomatoso (2). Mientras que las epulides fibromatosas y osificantes se limitan a la encía, las epulides acantomatosas suelen invadir ampliamente el hueso adyacente (3). Recientemente, se ha recomendado el término ameloblastoma acantomatoso canino para describir la epulis acantomatosa en el perro (3). «Ameloblastoma» se refiere al tipo de célula de origen, células epiteliales odontogénicas, y «acantomatoso» se refiere a la forma espinosa de las células epiteliales dentro de estos tumores (3).
El ameloblastoma acantomatoso canino se presenta como una masa gingival exofítica e irregular a ambos lados de la arcada dental, con predilección por la región rostral de la mandíbula (Figura 1) (3). Es frecuente la afectación del hueso subyacente (Figura 2). Una vez que se conoce el diagnóstico histológico, el tumor primario debe ser clasificado utilizando el Sistema de Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores de la cavidad oral (Tabla 1) (4). No se ha informado de metástasis a los ganglios linfáticos regionales ni a otros órganos distantes (5). A menudo se recomienda realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética antes del tratamiento quirúrgico o de radiación para determinar con precisión la extensión del tumor primario (5). Se ha informado de que las imágenes de resonancia magnética proporcionan una evaluación más precisa de los márgenes del tumor oral en el tejido blando y el hueso que las imágenes de tomografía computarizada (6).
Un ameloblastoma acantomatoso canino localizado en la mandíbula rostral, que desplaza los dientes adyacentes.
Radiografía dental del paciente de la figura 1 que muestra lisis ósea y pérdida de dientes adyacentes al tumor.
Tabla 1
Estado clínico T de los tumores caninos de la cavidad orala
| T0 | Sin evidencia de tumor | |
| T1 | Tumor < 2 cm de diámetro máximo T1a sin invasión ósea |
T1b con invasión ósea |
| T2 | Tumor de 2 a 4 cm de diámetro máximo T2a sin invasión ósea |
T2b con invasión ósea |
| T3 | Tumor > de 4 cm de diámetro máximo T3a sin invasión ósea |
T3b con invasión ósea |
En contraste con los epulides fibromatosos y osificantes, la recurrencia local del ameloblastoma acantomatoso canino es común después de la escisión local conservadora (5,7,8). Debido al comportamiento altamente infiltrativo de este tumor, es necesaria una amplia escisión local de los tejidos blandos y el hueso adyacentes para su curación, y es el tratamiento de elección (5,7). Según la experiencia del autor, se recomienda un margen mínimo de 2 cm con respecto a la enfermedad macroscópica o radiográficamente detectable. La radioterapia está indicada para los perros con tumores que no son curables sólo con cirugía. Puede que no sea posible extirpar todas las células tumorales quirúrgicamente debido a la ubicación o el tamaño de un tumor, o debido al deseo de preservar la función o la cosmética. Un ensayo clínico prospectivo de 47 perros con epulides acantomatosas (39 perros) o epulides fibromatosas u osificantes (8 perros) descubrió que la radioterapia era un tratamiento seguro y eficaz para los tumores en estadio T1 de la OMS (< 2 cm de diámetro máximo) y T2 (2-4 cm de diámetro máximo) (9). Diez perros tenían tumores en estadio T1 de la OMS, 30 en estadio T2 y 7 en estadio T3. Treinta y ocho perros tenían afectación ósea. La dosis de radiación prescrita fue de 12 fracciones de 4 Gy 3 veces por semana hasta una dosis total de 48 Gy. El lugar anatómico, el tamaño del tumor, el estadio T de la OMS y la afectación ósea fueron algunos de los factores examinados como indicadores pronósticos de las tasas de supervivencia sin progresión. La supervivencia libre de progresión se definió como el tiempo transcurrido entre la finalización de la radioterapia y la detección de una recidiva tumoral local medible, o la muerte por una causa no relacionada con el tumor, lo que ocurriera primero. El estadio clínico fue el único factor pronóstico significativo (P = 0,0303), y los perros con tumores en estadio T3 de la OMS tenían un riesgo 7,9 veces mayor de recidiva tumoral que los perros con tumores en estadio T1 de la OMS. Los perros con tumores en estadio T1 y T2 tenían un riesgo similar de recurrencia. La estimación de la supervivencia libre de progresión a 3 años para los perros con epulis acantomatosa fue del 80%. Se diagnosticó recurrencia del tumor en 7 de los 39 perros con epulis acantomatosa. El efecto del tamaño del tumor en la tasa de supervivencia libre de progresión que se informa en este trabajo apoya la necesidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos de estos tumores.
Un estudio de 1984 informó de una supervivencia media de 37 meses en 39 perros con epulis acantomatosos tratados con radiación de ortovoltaje (10). La causa de la muerte en la mayoría de los perros no estaba relacionada con su epulis acantomatoso. Siete de los 39 perros (18%) desarrollaron un tipo de tumor maligno distinto de la epulis acantomatosa en el lugar del tumor original, en una mediana de tiempo de 47 meses tras la finalización de la radioterapia. Cinco de los 7 nuevos tumores eran carcinomas de células escamosas. El autor calificó el desarrollo de estos nuevos tumores de «transformación maligna» y sugirió la posibilidad de que la radiación hubiera inducido a los epulis acantomatosos originales a transformarse en un tipo de tumor maligno (10,11). Sin embargo, en el informe de un estudio realizado en 2004 con 57 perros, que incluía perros de un estudio anterior (9), escrito por el mismo autor, no se desarrollaron tumores epiteliales malignos tras el tratamiento de la epulis acantomatosa con radioterapia (12). Este último estudio sugería que las transformaciones en carcinomas de células escamosas comunicadas en el artículo de 1984 podían deberse a un diagnóstico inicial incorrecto del carcinoma de células escamosas como epulis acantomatoso, o a las limitaciones en la eficacia del tratamiento cuando se utiliza la radioterapia de ortovoltaje. La mediana de la supervivencia global de los 57 perros para la muerte por cualquier causa fue de 48 meses, y los autores concluyeron que la radioterapia es un tratamiento eficaz para la epulis acantomatosa, sin un mayor riesgo de cáncer inducido por la radiación sobre otros tipos de tumores.
Los campos de tratamiento de radiación para el ameloblastoma acantomatoso canino incluirán la piel y la mucosa oral, y se desarrollarán efectos secundarios agudos en estos tejidos. La mucositis en la región tratada de la cavidad oral generalmente comienza a desarrollarse durante la segunda semana de tratamiento, y es más grave durante la cuarta semana de tratamiento (13). Los efectos cutáneos en el campo de tratamiento incluyen la epilación y la descamación de seca a húmeda; suelen hacerse evidentes durante la 3ª semana de tratamiento (Figura 3). Los efectos secundarios agudos suelen remitir entre 2 y 4 semanas después de la finalización de la radioterapia (13). Se producirá una hipopigmentación o hiperpigmentación de la piel y una pérdida temporal o permanente del cabello en el campo de tratamiento (Figura 4). Los tumores macroscópicos suelen seguir disminuyendo de tamaño tras la finalización de la radioterapia (Figura 5).
Efectos cutáneos agudos en la paciente de la Figura 1, 21 d después del inicio de la radioterapia, con descamación húmeda de la piel en el campo de radioterapia.
El mismo paciente 9 semanas después de terminar la radioterapia, con alopecia y cambio de pigmentación de la piel en la zona tratada.
El tumor 9 semanas después de terminar la radioterapia.