Discusión
Pueden producirse diversas complicaciones quirúrgicas tras una DCA, y la tasa global de complicaciones puede alcanzar el 3,9% . Entre estas complicaciones, la incidencia de problemas esofágicos es supuestamente del <31%, y estos han sido bien documentados a pesar de su rareza. Sin embargo, el divertículo faringo-esofágico después de una DCAF no ha sido bien documentado debido a su extrema rareza; se han notificado menos de 20 casos desde su primera descripción por Goffart et al. en 1991. En particular, una DCAF puede diagnosticarse fácilmente como un divertículo de Zenker, que es el divertículo faringoesofágico más común.
El divertículo relacionado con la DCAF tiene una fisiopatología diferente a la del divertículo de Zenker. El divertículo de Zenker es un divertículo de pulsión, que es un falso divertículo que afecta a la mucosa esofágica pero no a la capa muscular. Se cree que es el resultado de la debilidad de la capa muscular, por lo que sólo se extrae la capa mucosa para formar una bolsa. Por el contrario, el divertículo relacionado con la ACDF es un divertículo de tracción, producto de la fuerza de tracción generada por el tejido cicatricial denso. Esta fuerza de tracción restringe un determinado punto del tejido mientras que la otra parte se mueve libremente, lo que da lugar al desarrollo de un divertículo de tracción que afecta a todas las capas de la pared esofágica. En el presente caso, encontramos adherencia y tejido cicatricial alrededor del divertículo, que podría haber sido resultado de la fuerza de tracción en el lugar de la cirugía anterior. El divertículo también incluía una capa muscular.
Hay dos consideraciones de tratamiento según la fisiopatología. La primera es si un procedimiento endoscópico es o no óptimo para el tratamiento de un divertículo relacionado con la ACDF. El tratamiento endoscópico de un divertículo esofágico se realiza actualmente de forma generalizada. Sin embargo, la diverticulectomía endoscópica se asocia con algunas dificultades en el tratamiento de un divertículo faríngeo relacionado con la DCAF. El tejido cicatricial denso y grueso entre el divertículo y la pared esofágica dificulta el enganche del endostapler. Además, como el divertículo relacionado con la DCAF no está situado en la pared posterior (a diferencia de un divertículo de Zenker típico), la colocación del endoscopio para exponer el divertículo puede ser problemática. Además, dado que los pacientes con una DCAF tienen dificultades para la extensión del cuello, el enfoque instrumental puede ser una opción desfavorable. Además, debe considerarse la posibilidad de retirar el hardware en caso de desprendimiento e infección. La cirugía abierta parece ser apropiada en el caso de un divertículo relacionado con la DCAF. La segunda consideración es si es necesaria o no la miotomía cricofaríngea. Allis et al. postularon que, aunque la fisiopatología de estos divertículos relacionados con la DCAF parece ser distinta de la de los divertículos de Zenker, la miotomía cricofaríngea puede disminuir las fuerzas de pulsión y prevenir la formación de divertículos. Sin embargo, la postulación de Allis et al. carece de pruebas adicionales que la respalden, y dado que la barrera entre la mucosa fina y el hardware está ausente debido a la miotomía cricofaríngea, la posibilidad de fístula postoperatoria aumenta. Dado que un divertículo relacionado con la DCAF es un divertículo de tracción, se requiere el refuerzo del músculo circundante en lugar de la miotomía cricofaríngea para evitar la ruptura del lugar de la reparación debido a la irritación por el hardware. Sin embargo, es difícil obtener un colgajo muscular intacto debido a las cicatrices de la operación anterior y a las adherencias. Por lo tanto, decidimos utilizar un sistema de NPWT. El sistema NPWT se utiliza ampliamente en el tratamiento de problemas de heridas complejas, como la mediastinitis, la fascitis y los defectos de heridas abiertas. Pensamos que el sistema NPWT facilitaría la curación del lugar de la reparación y proporcionaría una barrera entre el tejido y el hardware durante la curación completa de la herida. Por lo tanto, aplicamos el sistema de NPWT durante 1 semana hasta que el lugar de la reparación hubiera cicatrizado por completo, y luego cerramos la herida. Recomendamos el uso de un sistema NPWT si el refuerzo muscular es difícil.
Además, una consideración importante es si el hardware debe retirarse o no. El hardware se retiró en más del 50% de los casos notificados en todo el mundo. Sin embargo, si no hay infección alrededor de los herrajes o la probabilidad de inestabilidad espinal es baja, los herrajes permanecen en su lugar en la mayoría de los casos. En la mayoría de los casos notificados, la decisión sobre la retirada de los herrajes se tomó tras consultar con el neurocirujano. También creemos que es necesaria una comunicación preoperatoria suficiente con el neurocirujano.
En conclusión, un divertículo relacionado con la ACDF puede diagnosticarse fácilmente de forma errónea como un divertículo de Zenker típico sin correlación con una ACDF previa. Aunque el divertículo faríngeo es una complicación poco frecuente de una DCAF, no debe pasarse por alto la posibilidad de un divertículo esofágico. Si se realiza una anamnesis precisa y se tienen en cuenta los antecedentes de una DCA, se puede seleccionar la política quirúrgica óptima para el tratamiento de un divertículo de DCA.