El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA) en pacientes con infección grave por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido objeto de considerable debate. La cuestión es si estos fármacos son perjudiciales o útiles en el manejo terapéutico de la enfermedad.
Los IECA y los ARA actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) atenuando los efectos hipertensivos de la angiotensina II (Fig. 1) . Uno de los atenuantes naturales de la angiotensina II es la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), una enzima transmembrana extracelular que se encarga de descomponer la angiotensina II en el heptapéptido angiotensina-(1-7). Sin embargo, la ACE2 es el principal receptor de unión y captación del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) en la célula. De hecho, los datos in vitro apoyan el concepto de que el epitelio respiratorio, que parece ser la principal vía de entrada del SARS-CoV-2 en el cuerpo, tiene múltiples tipos de células con alta expresión de ACE2 . La unión del virus conduce a la internalización y degradación enzimática de la ECA2, promoviendo así los efectos hipertensivos al aumentar los niveles de angiotensina II . Los IECA y los ARA son terapéuticos porque bloquean la señalización de la angiotensina II, pero se sabe que su uso induce una mayor expresión de la ECA2 en la membrana, lo que podría permitir una mayor entrada viral, especialmente en los pulmones, el corazón y los riñones . El debate se vio alimentado por los datos clínicos de Zhang y otros, que informaron de que la mortalidad por todas las causas de los pacientes con COVID-19 era menor entre los pacientes que tomaban IECA/ARB en comparación con los que no tomaban esos fármacos. Estos hallazgos dieron lugar a una declaración de varias sociedades médicas en la que se aconsejaba a los médicos que siguieran las directrices actuales para el uso de estos fármacos en los pacientes seropositivos hospitalizados por COVID-19.
Modelo de compromiso del sistema renina-angiotensina-aldosterona con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). El virus se une a la enzima convertidora de angiotensina (ACE) 2 (ACE2), promoviendo la internalización del receptor viral. La producción de angiotensina-(1-7) dependiente de la ECA2 se interrumpe y aumenta la producción de angiotensina II-(1-8). Los cambios en los niveles de angiotensina alteran la actividad del receptor diana en determinados tejidos. Los órganos principales para la expresión de genes se representan con imágenes, y los sitios para la expresión secundaria se enumeran entre paréntesis. El subrayado indica que los datos proceden únicamente del análisis de líneas celulares. AGT indica angiotensinógeno; AT1, receptor de angiotensina II tipo 1; AT2, receptor de angiotensina II tipo 2; CoV-2, coronavirus 2; COVID-19, coronavirus enfermedad 2019; MAS, ensamblaje mitocondrial; TMPRSS2, serina proteasa transmembrana 2. Los datos de expresión se obtuvieron del Human Protein Atlas (https://www.proteinatlas.org); los iconos de los órganos fueron realizados por Vitaly Gorbachev, Smashicons, Prettycons y Freepik de www.flaticon.com
Parece contradictorio utilizar ARBs para aumentar la ACE2 como terapia, mientras que el SARS-CoV-2 disminuye la ACE2 a través del acoplamiento viral y la endocitosis del complejo ACE2-SARS-CoV-2. Sin embargo, en modelos animales, la regulación ascendente de la ECA2 mediada por ARB protege los pulmones de la infección por coronavirus, presumiblemente por la disminución de la angiotensina II producida por la ECA y el aumento del heptapéptido angiotensina-(1-7), un potente vasodilatador. Aunque se sugiere un beneficio del fármaco, se necesitan estudios clínicos más amplios de pacientes con COVID-19 para determinar si el daño supera los beneficios de la administración del tratamiento con IECA/ARB. Además de estos moduladores del SRAA, que pueden ser prescritos o potencialmente reutilizados, la enzima recombinante ACE2 puede servir como una terapia potencial al unirse al virus en la sangre . En última instancia, el enfoque más exitoso probablemente implique una politerapia que interfiera con la captación y replicación viral y mitigue las comorbilidades del factor huésped.