DISCUSIÓN
La morfología de la articulación de la cadera siempre ha interesado a la comunidad ortopédica. Aunque numerosos estudios se han centrado en la ANF en la población normal, se ha prestado relativamente poca atención a la AA normal y a la AC. Esto puede deberse a la anatomía relativamente compleja de la pelvis y a la falta de unanimidad en la definición de un plano de referencia.2,35 Además, se ha documentado una amplia gama de variaciones raciales y geográficas debido a los diferentes estilos de vida y necesidades sociales de las distintas razas.1,3,21-38,42 La mayoría de los datos disponibles sobre este tema proceden de estudios de poblaciones occidentales, mientras que los estudios sobre la población india son escasos.32-34 Aunque tres estudios indios recientes analizan el FNA normal,32-34 hasta donde sabemos, ningún estudio anterior ha correlacionado el FNA, el AA y el CA en adultos indios normales junto con la comparación con la literatura occidental.
La estimación de la anteversión en huesos secos puede considerarse la más precisa, pero la inclusión de algunos huesos patológicos puede influir en el análisis estadístico, cuestionando así su relevancia para la práctica clínica.21,25 De los diversos métodos radiológicos, se considera que el método de la TC tiene una precisión de ±1°, tal y como se ha probado en las muestras, y por ello se utilizó en este estudio.39 La media de la ANF en nuestro estudio fue de 8,0° con un amplio rango (-12° a 22°) de distribución. Esto es similar a nuestros estudios anteriores en los que se utilizó una tomografía computarizada en 36 pacientes (media de 7,4°) y 300 fémures secos (media de 8,1°).23-26 Cuando se comparan con los datos occidentales anteriores en los que se utilizó una metodología de tomografía computarizada similar, la FNA en nuestra población de estudio fue de 3 a 12° más baja.1,3,29-31,38 Nuestros datos están sesgados hacia un valor inferior y más del 96% de los valores eran inferiores a 15° (15° es una media aceptable en la mayoría de los estudios occidentales).1,3,29-31,38,42 Curiosamente, nuestros valores medios también son inferiores a los de otros estudios indios.32-34 Un estudio reciente de TC en 92 indios del noreste estimó el FNA normal en 20,4° (8-45°, SD 5,4°), el AA en 18,2° (8-40°, SD 5,5°) y, por tanto, el CA en 38,6°.32 Siwach et al.,34 estudiaron 150 fémures secos y encontraron que el FNA medio era de 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.,33 estudiaron 182 fémures secos y encontraron que la FNA media era de 11,3° ± 0,4° y 21,°2 ± 0,4° en los lados izquierdo y derecho respectivamente en los hombres, y de 11,0° ± 0,3° y 20,9° ± 0,4° en los lados izquierdo y derecho respectivamente en las mujeres. Aunque es difícil explicar estas diferencias, el uso de un eje de referencia diferente (centro de la cabeza en Saikia et al.,32 y Nagar et al.,33 y eje transcondilar en Siwach et al.34 ) puede explicar una diferencia de hasta 6°.30,38 En nuestra opinión, una FNA media de 20,4° como en el estudio de Saikia et al.32 y una increíble diferencia de 10° entre el lado izquierdo y el derecho en el estudio de Nagar et al.33 requieren un análisis más profundo, ya que la experiencia clínica nunca ha mostrado la FNA normal en este rango. Estas cifras parecen anormales y probablemente llevarían a una anormalidad de la marcha.
La media de AA en nuestro estudio fue de 19,1°, de nuevo con un amplio rango (8,0°-35,0°). Hay menos unanimidad en la literatura sobre los valores normales de AA, que oscilan entre 15 y 42°.1-3,27,42 Esto se ha atribuido a la falta de planos de referencia consistentes, tal como los definió Murray.35 Utilizando su definición, estudios occidentales recientes han demostrado que la media de la AA es de 15-20°.1,3,27,42 Aunque la media occidental parece bastante comparable a la de nuestro estudio, nuestros datos están sesgados hacia el lado más alto y el 78% de nuestros pacientes tenían una AA de más de 15°.
La media de la CA en nuestro estudio fue de 27,1° (rango 9,5°-43,0°). Esto es 3-5° más bajo en comparación con otros estudios occidentales.3,27 Por lo tanto, nuestros datos están sesgados hacia el lado inferior y el 81,3% de las caderas tenían CA entre 20-35°. Esto no es sorprendente teniendo en cuenta el hecho de que la FNA es más baja en la población india, mientras que la CA es comparable o ligeramente superior en comparación con los datos occidentales. Sin embargo, esto también sugiere que el valor más bajo de FNA (en lugar de AA) es el principal determinante para explicar esta diferencia en el CA, un hallazgo que ha sido descrito previamente por Reikeras et al. en la osteoartritis (OA) de la cadera.3 Aunque se observó una correlación negativa entre el FNA y el AA, ésta no era fuerte y está en concordancia con un estudio anterior.3 Por lo tanto, es posible que el FNA o el AA anormales no se compensen entre sí. El hallazgo también respalda la evaluación de la cadera utilizando los valores de CA, en lugar de sólo los valores individuales de FNA y AA, como se solía hacer en el pasado.
Las diferencias de género y de lado en la FNA se han observado en numerosos estudios anteriores.3,21,23,25-27,33 Aunque los hombres tienden a tener menos FNA en comparación con las mujeres, esto no alcanzó significación estadística en este estudio. Además, también observamos una diferencia significativa entre el lado izquierdo y el derecho, siendo este último más bajo. No encontramos ninguna correlación de la lateralidad de la persona con la FNA, ya que ésta parecía la explicación más lógica de la diferencia de lado. Por otra parte, las mujeres tuvieron valores significativamente más altos de AA y CA en nuestro estudio y esto coincide con la literatura.3,27
Entonces, ¿cuáles pueden ser las posibles implicaciones clínicas de estas diferencias entre los datos indios y los occidentales? Estudios anteriores han demostrado el papel del aumento de la FNA y la CA en la patogénesis de la OA primaria de la cadera,3-6,8 presumiblemente debido al destape y la distribución desigual de las fuerzas en la cadera. Aunque no conocemos la incidencia exacta de la OA primaria de cadera en la población india, la experiencia nos dice que es mucho menor en comparación con la población occidental. Del mismo modo, las mujeres tienen una mayor incidencia de OA de cadera y las mujeres tienen una relación menos favorable en la cadera, como se pone de manifiesto por el aumento de la FNA, la AA y, por tanto, la CA.3 Por otra parte, Tonnis y Heinecke1 postularon que una CA inferior a 20° en pacientes con trastornos de cadera en la infancia era una causa importante de dolor de cadera, disminución de la amplitud de movimiento y OA. Casi el 90% de nuestra cohorte de estudio tenía una CA de más de 20° y el 85,9% de los valores estaban entre 20-40°. ¿Son estos valores medios de FNA y CA protectores (en términos de «zona segura») en términos de OA primaria de cadera en los indios? Esto es difícil de demostrar a partir de nuestro estudio, pero la relación de los ángulos de anteversión de la cadera y la prevalencia de la artritis primaria de la cadera debe investigarse más a fondo en la población india.
La otra implicación de nuestros datos puede ser en la ATC, ya que la colocación de los componentes es importante para minimizar el pinzamiento, la inestabilidad y el consiguiente desgaste.12,15 El concepto de utilizar la AC, en lugar de los «valores objetivo»,43-46 para determinar la posición del cotilo al acoplarlo con el vástago no cementado se está imponiendo en los últimos tiempos.10-20 Esto se debe a que la anteversión del vástago no puede controlarse, a diferencia de lo que ocurre con una cadera cementada, y al hecho de que el FNA nativo puede tener un amplio rango de distribución.10-15 Komeno et al.,19 llegaron a la conclusión de que la tasa de luxación no se ve afectada por la posición del cotilo o del vástago por sí solos, sino que está influida por la AC. Un aumento excesivo de la AC puede provocar una luxación anterior y una disminución excesiva de la AC puede provocar una luxación posterior. McKibbin2 definió el índice de inestabilidad normal (FNA + AA) para las caderas anatómicas en 30-40°, con un rango de 20-35° para los hombres y 30-45° para las mujeres. Ranawat y Maynard16 recomendaron un AC de aproximadamente 45° en las mujeres y de 20-30° en los hombres, y Ranawat11,13,15 ha descrito una prueba para evaluar el AC de forma operativa. Utilizando la navegación por ordenador, Dorr et al.,10-15 recomendaron una AC de 25-49°. Estas recomendaciones son interesantes, ya que cerca del 90% de nuestra población de estudio tenía una CA de 20-45°. Sin embargo, debemos tener en cuenta que puede haber alguna diferencia entre la cadera nativa y la ATC debido a las diferentes limitaciones naturales y mecánicas, así como a una relación cabeza-cuello diferente. Por eso necesitamos más estudios sobre la THA también para recomendar nuestra AC objetivo para la población india.
Una limitación de este estudio es su muestra relativamente pequeña y se necesitarían estudios mucho más grandes, preferiblemente multicéntricos, para ampliar la base de datos india. Aun así, ésta es una de las mayores series de este tipo. Tampoco tuvimos en cuenta la variación étnica, que es común en las áreas metropolitanas. Este estudio es sólo una instantánea en un momento dado. Aunque estos pacientes parecían normales en el momento de este estudio, todavía no sabemos cómo les irá en cuanto a sus caderas en el futuro, cuando algunos de los valores extremos ya no parezcan normales. También es importante tener en cuenta los métodos de evaluación al comparar nuestros datos con los de otros estudios, ya que los distintos métodos pueden dar resultados diferentes.30,38 Se trata de un estudio de ciencia básica y se necesitan más estudios para evaluar la relevancia clínica de estos datos en la patogénesis de la OA, y para validarlos en relación con las cirugías de cadera, como las osteotomías correctivas y la ATC.