La fiebre, aumento de la temperatura corporal, es una expresión fisiológica de la respuesta del huésped a una patología infecciosa (1) o no infecciosa (2-6). La fiebre no infecciosa es frecuente en los pacientes críticos, entre los que se incluyen los relacionados con una reacción posquirúrgica, un infarto agudo de miocardio, un infarto cerebral, una hemorragia cerebral, una pancreatitis aguda, un tumor maligno, una reacción postransfusional, el rechazo de un trasplante y la fiebre por medicamentos. La fiebre también es frecuente en los pacientes infecciosos. En un estudio observacional multicéntrico, entre los pacientes que desarrollaron una temperatura corporal igual o superior a 38,5 °C, aproximadamente el 63% de los pacientes fueron diagnosticados de sepsis (7).
La fiebre puede tener efectos perjudiciales como aumentar el consumo de oxígeno y empeorar los resultados neurológicos (8-10). Por ello, los tratamientos antipiréticos se administran con frecuencia en los pacientes críticos. Entre los pacientes sépticos, se prescribió al menos un tratamiento antipirético en un tercio de los pacientes que presentaron una temperatura corporal entre 38,5-39,4 °C, y en más de la mitad de los pacientes cuya temperatura corporal era igual o superior a 39,5 °C (7). Sin embargo, la temperatura corporal elevada podría ser una respuesta óptima del huésped contra las enfermedades infecciosas. La fiebre puede provocar una reducción del crecimiento bacteriano, la promoción de la síntesis de anticuerpos y la activación de las células T, los neutrófilos y los macrófagos (11-13). En este sentido, los antipiréticos podrían ser amigos o enemigos en los pacientes con infección. Es lamentable que el impacto de los antipiréticos en los pacientes infecciosos no esté claro y que no existan recomendaciones para el control de la temperatura corporal en los pacientes febriles con infección (1,14).
En un estudio controlado aleatorio realizado en 1997, la administración de ibuprofeno (10 mg por kilogramo de peso corporal) disminuye significativamente la fiebre y el consumo de oxígeno en pacientes sépticos. Este estudio no mostró ningún beneficio del ibuprofeno en el resultado centrado de los pacientes, incluyendo la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la mortalidad (15) (Tabla 1). En este estudio, el 44% de los pacientes del brazo de placebo recibieron la administración de paracetamol y el 22% de los del brazo de ibuprofeno. En este sentido, es posible que en este estudio no se pueda determinar el impacto del ibuprofeno como antipirético en los resultados de los pacientes sépticos (18). Sin embargo, se puede considerar que este estudio podría mostrar que la reducción de la temperatura corporal a un rango normotérmico (36,5-37,0 °C) puede ser segura en pacientes sépticos.
Tabla 1
| Primer autor, año | Pacientes | Resumen del estudio |
|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 pacientes con sepsis | Antipiréticos |
| Administración de ibuprofeno intravenoso (10 mg/kg) cada 6 horas durante ocho dosis (48 horas) | ||
| Temperatura corporal | ||
| La administración de ibuprofeno redujo significativamente la temperatura corporal | ||
| La temperatura corporal a las 48 horas después de la aleatorización fue de 36.9 °C en el grupo de ibuprofeno | ||
| Resultados | ||
| El ibuprofeno no modificó la mortalidad a los 30 días | ||
| El ibuprofeno no alteró la incidencia de shock y SDRA | ||
| El ibuprofeno disminuyó significativamente la frecuencia cardíaca, el consumo de oxígeno, los niveles de lactato sérico | ||
| Segunda infección | ||
| Se produjeron segundos episodios de sepsis en el 82% en el grupo de ibuprofeno y en el 11,1% en el grupo de placebo | ||
| Complicaciones | ||
| El ibuprofeno no alteró la función renal, la incidencia de requerimiento de hemodiálisis, requerimiento de transfusión y hemorragia gastrointestinal | ||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 pacientes con shock séptico | Antipiréticos |
| Enfriamiento externo durante 48 horas para mantener la temperatura corporal entre 36.5 y 37 °C | ||
| Temperatura corporal | ||
| El enfriamiento externo redujo significativamente la temperatura corporal | ||
| La temperatura corporal a las 48 horas de la aleatorización fue de 36.8 °C en el grupo de enfriamiento | ||
| Resultados | ||
| El porcentaje de pacientes con una disminución del 50% de la dosis de vasopresor respecto al valor inicial fue significativamente mayor en el grupo de enfriamiento a las 12 horas después de la aleatorización. Esta diferencia no se mantuvo a las 48 horas | ||
| La mortalidad en el día 14 fue significativamente menor en el grupo de enfriamiento. Esta diferencia no se mantuvo en la UCI y al alta hospitalaria | ||
| Segunda infección | ||
| La densidad de infecciones adquiridas en el día 14 fue de 32,6/1.000 días de UCI en el grupo de enfriamiento y de 23,8/1.000 días de UCI en el grupo de no enfriamiento (P=0,25) | ||
| Complicaciones | ||
| Ningún paciente desarrolló hipotermia. En el grupo de enfriamiento, dos pacientes con enfriamiento se detuvieron por escalofríos | ||
| Young et al. 2015 (17) | 700 pacientes con fiebre y sospecha de infección | Antipiréticos |
| 1 g de paracetamol intravenoso cada 6 horas hasta el alta de la UCI, resolución de la fiebre, cese del tratamiento antimicrobiano o muerte | ||
| Temperatura corporal | ||
| La administración de paracetamol redujo significativamente la temperatura corporal | ||
| La temperatura corporal media en el día 2 fue de 36.9 °C en el grupo de paracetamol | ||
| Resultados | ||
| No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al número de días libres de UCI, la mortalidad a los 28 días, la mortalidad a los 90 días o el tiempo de supervivencia al día 90 | ||
| Segunda infección | ||
| No se informó | ||
| Complicaciones | ||
| La incidencia de disfunción hepática que llevó a la interrupción del fármaco del estudio no fue significativamente diferente entre los dos grupos | ||
| . Hubo un paciente con temperatura corporal marcadamente elevada asociada a la muerte en un paciente del grupo de control |
Se realizó otro estudio controlado aleatorio para evaluar el efecto del enfriamiento externo en 200 pacientes adultos febriles con shock séptico que estaban sedados, requerían ventilación mecánica y recibían vasopresores. El enfriamiento externo durante 48 horas redujo la temperatura corporal en el rango normotérmico (36,5-37,0 °C). El enfriamiento externo redujo significativamente la necesidad de vasopresores y la mortalidad a los 14 días de la aleatorización (16) (Tabla 1). Este ensayo también mostró que las infecciones adquiridas durante 14 días tendían a aumentar en el brazo de enfriamiento en comparación con el brazo de no enfriamiento (32,6/1.000 frente a 23,8/1.000 días de UCI, P=0,25). Luego, el beneficio de mortalidad observado en el día 14 no se mantuvo en la UCI ni en el alta hospitalaria. Las principales preocupaciones para aplicar el enfriamiento externo en los pacientes febriles fueron el malestar del paciente y los posibles escalofríos. Para evitar los escalofríos, pueden ser necesarios fármacos sedantes. Hay que tener en cuenta que eligieron a los pacientes sépticos que estaban sedados y requerían ventilación mecánica.
Aunque los ECAs mencionados anteriormente informaron de la falta de efecto adverso o del beneficio potencial de bajar la temperatura corporal utilizando ibuprofeno y enfriamiento externo en pacientes sépticos, los de dos pueden no ser un antipirético importante utilizado en pacientes críticos. La administración de paracetamol sería un antipirético habitual en los pacientes críticos. Un estudio retrospectivo que incluía a 15.818 pacientes de la UCI había demostrado que el 64% de los pacientes del estudio recibieron al menos 1 g de paracetamol. Y la administración de paracetamol se asoció de forma independiente con una disminución de la mortalidad tanto en los pacientes quirúrgicos como en los médicos (19). Sin embargo, el tratamiento antipirético puede variar entre países. En un estudio observacional prospectivo realizado en Corea y Japón que incluía a 1.425 pacientes en estado crítico, se demostró que el paracetamol se utilizó en el 10,4% de los pacientes (7) y la administración de paracetamol se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad en los pacientes sépticos. Esta controversia observada en estos dos estudios observacionales sugiere que puede haber importantes factores de confusión en la asociación entre la administración de paracetamol y la mortalidad. Por lo tanto, el ensayo controlado aleatorio para evaluar el impacto del paracetamol en pacientes con infección era definitivamente necesario.